【DOC】甲狀腺癌多學(xué)科綜合治療診治指南09版 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：mjp550420
資源分類：醫(yī)學(xué) - 外科學(xué)
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上傳日期：2012-10-22 08:09:33

甲狀腺腫瘤診治指南 甲狀腺腫瘤發(fā)病率占內(nèi)分泌系統(tǒng)的首位，是臨床的常見病、多發(fā)病。有報(bào)道自然人群中三分之一人口甲狀腺有各類疾病，而其中10%為甲狀腺腫瘤，在低碘飲食的地區(qū)，其發(fā)病率更高。甲狀腺腫瘤大多數(shù)為良性腫瘤，少數(shù)為癌，罕見肉瘤。甲狀腺腫瘤的診斷與鑒別診斷目前仍是困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)重要課題，雖然甲狀腺癌的發(fā)生率并不高，但畢竟在甲狀腺腫瘤中約5-10%為甲狀腺癌，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師與患者的足夠重視。 第一節(jié) 甲狀腺腫瘤常見診斷方法 異常的甲狀腺腫大可以包括腺瘤、癌腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和淋巴細(xì)泡性甲狀腺炎等。臨床上對(duì)典型的甲狀腺腫瘤良、惡性容易區(qū)別，但對(duì)少數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性橋本氏甲狀腺炎、Reidel’s甲狀腺炎有時(shí)與甲狀腺癌頗難鑒別。由于治療方法不同，所以必須仔細(xì)詢問(wèn)病史與體格檢查，要抓住診斷要點(diǎn)，再結(jié)合相關(guān)的檢查，綜合分析，以得出較可靠的臨床診斷。 一、病史與體檢 異常的甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)首先要和腫瘤作鑒別，病史與體檢對(duì)鑒別診斷有很大幫助，臨床醫(yī)生應(yīng)充分重視。 （1）如主訴心悸、多汗、消瘦和性情急躁等，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡阅[大或具輕度結(jié)節(jié)腫，并有手指震顫或突眼表現(xiàn)，就要考慮毒性甲狀腺腫，結(jié)合I131同位素掃描和吸碘率試驗(yàn)，一般就可確診； （2）如先有類上呼吸道感染史，然后在甲狀腺區(qū)出現(xiàn)有壓痛的結(jié)節(jié)，即要考慮亞急性甲狀腺炎，作血沉或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以確診； （3）再如甲狀腺結(jié)節(jié)樣腫大，伴有輕度的甲亢或甲減癥狀，結(jié)合體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺對(duì)稱性彌漫性腫大，邊界清楚，輪廓分明，其質(zhì)地實(shí)而富有彈性，頸部淋巴結(jié)不腫大要考慮淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，可作血清TGA、TPOA放射免疫測(cè)定，必要時(shí)結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查，以求確診； （4）如果患者有多年甲狀腺結(jié)節(jié)史，病程長(zhǎng)，癥狀不明顯，頸部無(wú)異常腫大淋巴結(jié)，有關(guān)檢查均在正常范圍，則要考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能；如果部分結(jié)節(jié)在短期內(nèi)迅速增大，則要考慮惡變； （5）如果中老年婦女，甲狀腺雖不大，但質(zhì)地很硬，邊界不清，與氣管緊密固定，有時(shí)甚至有呼吸道壓迫癥狀，要考慮為木性甲狀腺炎（Reidel’s thyroiditis）,但須排除癌腫，手術(shù)探查是有價(jià)值的。 在確定甲狀腺腫瘤后，應(yīng)鑒別腫瘤的良惡性。年齡是一個(gè)重要因素，年幼的比成年人的甲狀腺孤立結(jié)節(jié)惡性比例要大，15歲以下的患者甲狀腺單個(gè)結(jié)節(jié)中20%-50%是惡性的，但大多為分化好的甲狀腺癌。中老年人的甲狀腺癌發(fā)病率也較高，尤其是未分化癌，大多在60歲以上。其次是性別與各種病理類型甲狀腺癌有關(guān)，其中乳頭狀癌特別好發(fā)于中青年女性；而髓樣癌與未分化癌好發(fā)于男性。同時(shí)，要注意甲狀腺腫瘤有較明顯的家族史，如乳頭狀癌，尤其是10%-20%的髓樣癌有家族遺傳史。 甲狀腺的腫塊有時(shí)較小，較隱蔽，需要準(zhǔn)確熟練的檢查手法，否則容易漏診。檢查時(shí)要求患者頸部充分暴露，觀察有無(wú)手術(shù)疤痕和頸前靜脈怒張等，正常的甲狀腺輪廓視診不易發(fā)現(xiàn)，若看到甲狀腺的外形常提示甲狀腺腫大，要進(jìn)一步捫診，檢查甲狀腺的大小，質(zhì)地，有無(wú)腫塊及腫塊的數(shù)目、部位、邊界、活動(dòng)度，腫塊有無(wú)壓痛以及頸部有無(wú)腫大淋巴結(jié)等。一般的甲狀腺腫塊可以隨吞咽上下活動(dòng)，但有時(shí)腫塊邊界不清，移動(dòng)性也差，確定腫塊來(lái)源發(fā)生困難。此時(shí)重要的依據(jù)是頸總動(dòng)脈，如果腫塊在頸總動(dòng)脈內(nèi)的應(yīng)考慮來(lái)自甲狀腺，如在頸總動(dòng)脈外側(cè)可以基本排除甲狀腺腫塊。甲狀腺惡性腫瘤可侵犯鄰近器官與組織，所以還應(yīng)評(píng)估腫塊與頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、氣管、迷走神經(jīng)和頸部肌肉的關(guān)系，觀察有無(wú)粘連，壓迫和固定。間接喉鏡檢查聲帶活動(dòng)應(yīng)列為常規(guī)， 必要時(shí)應(yīng)作纖維喉鏡檢查。除檢查甲狀腺外還要仔細(xì)檢查胸骨切跡上區(qū)，喉前區(qū)和頸側(cè)區(qū)有無(wú)腫大淋巴結(jié)，尤其要注意頸內(nèi)靜脈鏈的淋巴結(jié)，對(duì)其部位、大小、質(zhì)地、數(shù)目和活動(dòng)度等都要仔細(xì)檢查并作記錄。 二、超聲診斷檢查 近年來(lái)，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查在甲狀腺疾病診斷中發(fā)揮了不可替代的作用。高分辨率全數(shù)字化超聲儀和高頻探頭的使用，使圖像質(zhì)量有了明顯的提高，已可以發(fā)現(xiàn)小于2mm的腫塊，結(jié)合彩色多普勒血流成像技術(shù)，更加提高了甲狀腺疾病的鑒別診斷水平。目前，超聲診斷已成為甲狀腺腫瘤診斷的主要手段之一。 超聲檢查不但可以探測(cè)甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目，更重要的是可以確定其為囊性或?qū)嵸|(zhì)性、了解腫瘤有否包膜、腫瘤內(nèi)部及周圍的血流情況。如圖像呈現(xiàn)光點(diǎn)分布均勻，光帶清楚，邊界整齊，囊腔內(nèi)無(wú)明顯乳頭，大多為良性腫瘤；如圖像表現(xiàn)為腫瘤不均質(zhì)，腫瘤無(wú)明顯包膜或腫瘤包膜血流豐富呈“火焰山”樣變化，加上有細(xì)小的沙礫樣鈣化灶，要注意癌腫的可能為大。此外對(duì)可疑甲狀腺小結(jié)節(jié)的診斷問(wèn)題，高頻B超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺可以提供更大幫助。 三、放射線核素檢查 放射線核素檢查可以明確甲狀腺的形態(tài)和功能，所以，該檢查已成為診斷甲狀腺疾病的常規(guī)手段之一。目前常用的甲狀腺顯影劑有131I、99mTC（V）-DMSA等，碘（131I）化鈉的半衰期很短，進(jìn)行甲狀腺掃描時(shí)必須先作甲狀腺攝碘測(cè)定，如果甲狀腺攝碘過(guò)少，甲狀腺掃描就不會(huì)顯示；高锝酸鹽（99mTC）也是常用的甲狀腺顯影劑，凡是131I攝取率低的患者可以改用99mTC進(jìn)行掃描。99mTC（V）-DMSA是一種趨骨的腫瘤顯像劑，早期心血池放射性較高，無(wú)正常甲狀腺組織攝取，是目前公認(rèn)最好的甲狀腺髓樣癌顯像劑，其靈敏度，特異度分別達(dá)84%和100%。大約90%的甲狀腺癌其吸碘功能低于正常，而良性結(jié)節(jié)往往在正常范圍以內(nèi)。甲狀腺掃描不但有助于甲狀腺腫瘤的鑒別診斷，而且還可作為甲狀腺轉(zhuǎn)移灶的定位，確定異位甲狀腺以及對(duì)甲狀腺切除后或藥物治療后功能和形態(tài)等方面的評(píng)價(jià)。 根據(jù)甲狀腺對(duì)放射性同位素?cái)z取的情況，一般將其分為4類。（1）熱結(jié)節(jié)：多見于濾泡型腺瘤，毒性腺瘤，少數(shù)濾泡性腺癌亦可有熱結(jié)節(jié)表現(xiàn)。（2）溫結(jié)節(jié)：多見于腺瘤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。（3）涼結(jié)節(jié)：最多見于甲狀腺囊腫，其次為甲狀腺癌及淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或木性甲狀腺炎。（4）冷結(jié)節(jié)：?jiǎn)蝹€(gè)實(shí)質(zhì)性甲狀腺腫瘤，表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，約50%有癌變可能。當(dāng)然其它良性腫瘤也可出現(xiàn)此圖像，應(yīng)結(jié)合病史，體檢和其它有關(guān)檢查，綜合分析才能作出臨床診斷。 四、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（Fine-needle aspiration cytology FNAC）是一項(xiàng)較成熟的診斷技術(shù)。臨床證明FNAC較其它常規(guī)檢查方法具有損傷小、操作簡(jiǎn)便、診斷率高、價(jià)格低廉的特點(diǎn)，目前還可以通過(guò)FNAC作免疫組化測(cè)定，以利于病理學(xué)進(jìn)一步作鑒別診斷。 FNAC一般不受甲狀腺結(jié)節(jié)大小的限制，只要臨床捫及即可操作。幾乎無(wú)任何并發(fā)癥，亦未見有腫瘤種植的報(bào)道，可重復(fù)操作，還可以在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺可疑結(jié)節(jié)作穿刺檢查來(lái)提高穿刺的準(zhǔn)確性。大量文獻(xiàn)證明，甲狀腺結(jié)節(jié)的FNAC對(duì)診斷良性結(jié)節(jié)十分可靠，假陰性率約1.3～11.5%,平均為5.2%。假陰性發(fā)生在囊性結(jié)節(jié)較多，表現(xiàn)為囊性癌腫的主要是乳頭狀癌，為把假陰性率降到最低限度，關(guān)鍵是要吸取到足夠的有代表性的組織。初次涂片陰性常常不能說(shuō)明問(wèn)題，應(yīng)在病灶囊壁或邊緣部重作吸取，盡量取到有代表性的腫瘤組織；另一個(gè)易造成假陰性的原因是腫瘤較小，且位置較深或被其它良性結(jié)節(jié)遮蔽，因此未能取到真正的癌組織。細(xì)胞學(xué)診斷假陽(yáng)性率非常低，F(xiàn)NAC最常出現(xiàn)的假陽(yáng)性是非典型腺瘤和伴有乳頭狀結(jié)構(gòu)的增生結(jié)節(jié)。 FNAC的局限性，除了受病理診斷者的水平、取材部位等因素外，其只能觀察細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)變化，缺乏對(duì)整體組織結(jié)構(gòu)的了解。有時(shí)FNAC鑒別診斷非常困難，如FNAC可以確認(rèn)甲狀腺濾泡腫瘤，但無(wú)法區(qū)別濾泡狀腺瘤或?yàn)V泡樣腺癌，因后者一定要有包膜的侵犯才能作出診斷，而FNAC不能了解腫瘤的這些情況。 五、甲狀腺腫瘤的放射學(xué)診斷 （一）X線檢查 巨大甲狀腺腫瘤、較晚期甲狀腺癌以及臨床懷疑有縱隔甲狀腺時(shí)，都需作氣管正、側(cè)位攝片檢查，以了解腫瘤的范圍和氣管受壓情況。X線檢查主要目的就是觀察氣管與甲狀腺的關(guān)系：（1）巨大的甲狀腺良性腫瘤一般僅導(dǎo)致氣管移位，不會(huì)引起氣管狹窄。不過(guò)也有例外，如果甲狀腺多次不規(guī)范手術(shù)后，由于疤痕化，使氣管位置固定，當(dāng)另一葉又有結(jié)節(jié)出現(xiàn)時(shí)，氣管受壓可致狹窄。（2）較晚期的甲狀腺癌常可侵犯氣管壁，使氣管腔狹窄，而移位程度反而比較輕。甲狀腺癌可以侵犯食管，故臨床有懷疑時(shí)，應(yīng)考慮作食管造影，以利于充分了解腫瘤的浸潤(rùn)范圍，選

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