如何判斷疾病的輕重？不要被過度支架！
2022-04-27 16:42
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來源：胡大一大夫
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 如何判斷疾病的輕重？
如何判斷疾病的輕重？
現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈CT做的泛而濫，并且影像科室發(fā)的報(bào)告基本都建議做冠狀動(dòng)脈造影。因?yàn)镃T是篩查手段，不能準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度。無(wú)論影像科室還是心內(nèi)科做有創(chuàng)傷性的冠狀動(dòng)脈造影，都把冠狀動(dòng)脈不同分支的狹窄程度分為輕、中、重，心內(nèi)科醫(yī)生與患者及家屬溝通要不要放支架，用這種不同程度狹窄來表達(dá)，冠狀動(dòng)脈CT報(bào)告也常用同樣的描述。找我看病的患者與家屬也經(jīng)常問我，為什么檢查報(bào)告說“重度”，你卻判斷無(wú)需支架，不用搭橋，戒煙、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)真用藥就好？我的回答是：冠狀動(dòng)脈CT和冠狀動(dòng)脈造影報(bào)告描述的是“病變”、“狹窄程度”。狹窄程度＜50%就是輕度的，50%-70%就是中度的，≥70%就是重度的。我看的是一個(gè)患病的人的病情輕與重，穩(wěn)定與不穩(wěn)定。“看病”有三個(gè)層次，最低層次是看“病變”；第二層次是看“病”；最高層次是看有病痛的整體的人。醫(yī)者，看的是病，救的是心；開的是藥，給的是情。看好有病痛的人，一要看病情，有無(wú)不舒服的癥狀。比如說胸痛：如有胸痛，胸痛的特征是什么？發(fā)生的場(chǎng)景，與運(yùn)動(dòng)的因果關(guān)系？持續(xù)的時(shí)間？緩解的方式？近一月與上一月比較有什么變化？加重了？減輕了？還是基本穩(wěn)定？二要看心情，焦慮抑郁不僅有情緒變化，也會(huì)導(dǎo)致身體不適。最常見就是胸痛、胸悶、大出氣、后背痛、心悸、出汗……醫(yī)患雙方都會(huì)首先想到心臟病，尤其冠心病；三是問問生活工作經(jīng)歷與事件，近期的、中遠(yuǎn)期的；還有性格，例如追求完美、強(qiáng)勢(shì)、愛操心、無(wú)需操心的事也不放心等……因此，2-3分鐘是看不好病的。“病變”程度重不等于“病情”重，更不能僅根據(jù)病變的輕重決定支不支架和搭不搭橋。只要血管狹窄到了70%，都需支架，不支隨時(shí)有心肌梗死或心臟猝死危險(xiǎn)的荒唐說法曾傳遍千家萬(wàn)戶，老幼皆知。這是傳播較廣的醫(yī)學(xué)偽科學(xué)謊言，造成和誘導(dǎo)過度支架。要說病變程度，最重莫過于100%，即一支血管的完全閉塞。有兩種截然不同的“完全閉塞”。一種是急性血栓導(dǎo)致的急性完全閉塞，臨床上導(dǎo)致的急性心肌梗死。只要無(wú)禁忌證，支架是開放閉塞血管，恢復(fù)心肌血供，挽救瀕臨壞死的心肌，挽救生命的最佳治療措施，這是支架最具有價(jià)值的“病情”。而另一種100%狹窄—完全閉塞是歷經(jīng)多年血管緩慢狹窄逐漸加重，如同樹的年輪，最終導(dǎo)致的“慢性完全性閉塞”。在這種漫長(zhǎng)過程中，很多患者有充分時(shí)間“自我代償”，即形成“側(cè)支循環(huán)”。為心肌供血的冠狀動(dòng)脈有多支血管及分支形成的“網(wǎng)絡(luò)”，當(dāng)其中一些分支慢性漸進(jìn)形成逐步加重的狹窄時(shí)，不狹窄或狹窄輕的血管會(huì)伸出“援手”，即血管的細(xì)小分支，幫助狹窄重與最后慢性完全閉塞的血管，也可通俗講“自身搭橋”。這時(shí)如運(yùn)動(dòng)自如，運(yùn)動(dòng)中無(wú)胸部不適，做一個(gè)成本很低，又安全的運(yùn)動(dòng)心電圖（踏車式或運(yùn)動(dòng)平板）檢查，如果沒有缺血，或即便有缺血，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告“陽(yáng)性”，但缺血范圍不大，程度不重，這種情況做支架的獲益極小，或非但無(wú)益，反而有害！急性血栓導(dǎo)致的血管完全閉塞，其主要成份為血栓，往往較“軟”，很容易使支架的放入成功，獲益明確顯著。而慢性完全閉塞病變往往硬且有鈣化，前面的血管腔又看不見，很難開通，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，射線照射量大，又反復(fù)注射對(duì)比劑（為了顯影），而過多的對(duì)比劑傷害腎臟，尤其腎功能已下降，本已脆弱的老年患者。即使血管打通了，獲益并不大；也可能把腎功能搞壞了，得不償失；如心臟做破了，結(jié)果可能是災(zāi)難性的。一次沒有做成，三番五次請(qǐng)各地各國(guó)“武林高手”，都通不開病變后，本來生活很好的老人感到極為失望，甚至絕望，親朋好友也焦慮。也有一些患者，支架手術(shù)前，運(yùn)動(dòng)中從無(wú)不適，而支架植入后，躺著不動(dòng)，也天天胸痛胸悶，憋氣，不敢運(yùn)動(dòng)；越不運(yùn)動(dòng)，“病情越重”。這是過度不當(dāng)醫(yī)療，又缺術(shù)后康復(fù)的惡果。最后，我也建議，影像科的CT報(bào)告僅報(bào)影像顯示情況，由臨床醫(yī)生去綜合判斷“病情”，而不要千篇一律在報(bào)告中建議做有創(chuàng)傷的血管造影。一是基于常識(shí)，捍衛(wèi)常識(shí)。經(jīng)常是常識(shí)比研究證據(jù)更重要。很多臨床情況缺失研究證據(jù)，病情越復(fù)雜，越?jīng)]有證據(jù)可循。但哲學(xué)常識(shí)告訴我們：不打破穩(wěn)態(tài)！即使病變是100%閉塞，但屬慢性穩(wěn)定狀況，心電圖和超聲心動(dòng)圖這些低成本無(wú)創(chuàng)傷檢查提示無(wú)心肌梗死，血檢查反映心肌損傷的標(biāo)識(shí)物不升高，患者無(wú)不適，運(yùn)動(dòng)評(píng)估心肌無(wú)缺血，或缺血范圍小、程度輕，根本不需支架，不支架比支架更穩(wěn)妥，更安全。二是靠隨訪積累經(jīng)驗(yàn)，我學(xué)醫(yī)從醫(yī)50多年，最重要的職業(yè)習(xí)慣是隨訪。在沒有支架和搭橋年代，和有了支架和搭橋的今日，大多數(shù)穩(wěn)定冠心病，穩(wěn)定心絞痛，包括慢性完全閉塞性病變的患者，不支架不搭橋，不僅活的好，而且照樣長(zhǎng)壽；而過度支架的患者，反而生活質(zhì)量變差，甚至影響壽命。三是循證，臨床越來越多證據(jù)顯示，對(duì)于無(wú)癥狀，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估不缺血或缺血不重的患者，支不支架，對(duì)患者預(yù)后并無(wú)益處。
來源 | 離床醫(yī)學(xué)
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