患者資料

患者10年前勞累后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴心悸，無(wú)頭暈、黑曚，無(wú)意思障礙，每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，含服“速效救心丸”可緩解，平素間斷服用“阿司匹林腸溶片”未系統(tǒng)診治，5小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴心悸、大汗，持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間不緩解，遂就診于我院急診，行心電圖檢查示竇性心律，II III AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，考慮“急性下壁心肌梗死”，與患者家屬溝通后，行急癥冠脈造影檢查，結(jié)果示冠脈左主干+三支病變，于RCA病變處植入支架3枚，術(shù)后收入心臟監(jiān)護(hù)病房。

圖示：急診心電圖檢查，示竇性心律，II III AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高

治療經(jīng)過(guò)及效果

患者病情危重，與家屬溝通后行急癥冠脈造影檢查，冠脈造影結(jié)果示：LM開(kāi)口狹窄80%，中段狹窄60%-70%，血流TIMI3級(jí)，LAD近段閉塞，血流TIMI0級(jí)，遠(yuǎn)端可見(jiàn)來(lái)自RCA逆灌。LCX中段狹窄80%-90%，血流TIMI3級(jí)，RCA開(kāi)口狹窄50%，近段狹窄90%，中遠(yuǎn)段狹窄100%，血流TIMI0級(jí)。結(jié)論：冠脈三支病變+左主干病變，于RCA病變處植入支架3枚。術(shù)后化驗(yàn)結(jié)果示TNT-Hs ＞10000ng/L（0-14正常參考值） 、NT-ProBNP 7953pg/ml、心肌酶：CKMB250.2U/L，LDH1178U/L，CK2667.9U/L、HbA1c12.1%，提示患者心梗面積很大，心臟彩超結(jié)果回示患者心功能明顯下降，LVEF0.43，提示患者預(yù)后不良。

圖示：冠脈造影檢查，示冠脈左主干+三支病變

患者術(shù)后間斷出現(xiàn)胸悶癥狀，考慮到患者左主干開(kāi)口嚴(yán)重狹窄病變，再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)極高，有再次行支架植入治療指征，但患者入院后發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素水平升高，TSH降低，平素?zé)o高代謝癥候群，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)凸眼，內(nèi)分泌科會(huì)診后未建議藥物治療，與患者家屬溝通后，于第一次術(shù)后的一周再次行PCI治療，手術(shù)進(jìn)行很順利，把患者殘余的狹窄都解除了，進(jìn)行了完全的血運(yùn)重建，手術(shù)順利。

但是患者術(shù)后第2天(2019.12.27)，出現(xiàn)惡心，嘔吐，伴心悸，后逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，體溫升至39.3℃，伴大汗，嗜睡，無(wú)明顯胸痛、胸悶，無(wú)咳嗽、咳痰，查體：血壓101/90mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。 心界不大，心音低鈍，心率123次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)明顯水腫。

復(fù)查心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，給予止吐、保護(hù)胃黏膜，尼可地爾泵入改善微循環(huán)，艾司洛爾泵入控制心率，適當(dāng)補(bǔ)液等對(duì)癥處理，患者癥狀不緩解，呈進(jìn)行性加重。

圖示：PCI治療后效果圖

病例分析

急性心衰、心包填塞、支架內(nèi)血栓形成、造影劑過(guò)敏、血容量不足、肺部感染，或糖尿病酮癥酸中毒，都不是病因，究竟是什么原因?qū)е禄颊呱鲜霾“Y呢？

患者無(wú)明顯端坐呼吸，肺部無(wú)哮鳴音，下肢無(wú)水腫，不支持急性心衰診斷，患者術(shù)后完善了心臟彩超檢查，為提示心包填塞，患者無(wú)明顯皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，且多次使用造影劑，暫不支持過(guò)敏反應(yīng)，患者無(wú)明顯咳嗽、咳痰癥狀，化驗(yàn)炎癥指標(biāo)未提示明顯升高，不支持肺部感染，患者血?dú)夥治黾澳蛲w未見(jiàn)異常，測(cè)定多次隨機(jī)血糖未提示血糖明顯升高，不支持糖尿病酮癥酸中毒。

患者出現(xiàn)上述癥狀的當(dāng)天晚上，翻看患者的病歷突然想到患者可能出現(xiàn)了甲亢危象，馬上給患者作了一個(gè)甲亢危象評(píng)分，結(jié)果該患者評(píng)分為60分，高度懷疑甲亢危象，當(dāng)天復(fù)查化驗(yàn)患者出現(xiàn)肝腎功能損害，病情危重，內(nèi)分泌科及重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診后建議行血漿置換等治療，患者家屬拒絕，給予降溫，補(bǔ)液，激素沖擊，抑制甲狀腺素合成，保肝護(hù)腎，保護(hù)胃黏膜，營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者術(shù)后第3天胸悶癥狀逐漸減輕，進(jìn)食流質(zhì)。兩月后患者門(mén)診復(fù)診，無(wú)明顯心悸、胸悶癥狀，日?；顒?dòng)不受限，血壓心率平穩(wěn)，自述日常監(jiān)測(cè)血壓110-120/60-70mmHg約70次/分左右，復(fù)查化驗(yàn)肝腎功及甲功恢復(fù)正常尿蛋白，尿酮體等均為陰性。

病例總結(jié)

急性心肌梗死是心內(nèi)科常見(jiàn)病，發(fā)病率高同樣死亡率也很高，隨著冠脈介入技術(shù)的普及和規(guī)范應(yīng)用，急性心肌梗死化患者得到了有效的救治。我們?nèi)粘２榉恐心軌蚪?jīng)常接觸到急性冠脈綜合征合并甲功異常的患者，但大部分是一些無(wú)癥狀的亞臨床甲減患者，無(wú)需特殊治療，一旦患者合并了甲亢，同時(shí)又需要應(yīng)用到碘劑檢查時(shí)要及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的甲功變化，特別是生命體征的變化，如體溫、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理，避免甲亢危象的發(fā)生。另外急性心肌梗死患者術(shù)后仍需要堅(jiān)持服用藥物，如抗血小板聚集、控制心率、降脂、穩(wěn)定斑塊、改善心室重塑等治療，心功能下降的患者還要據(jù)情況給予適當(dāng)利尿，這部分人群需要定期門(mén)診復(fù)診，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等化驗(yàn)。

參考資料

【1】甲亢危象的診斷與治療分析.《中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（上旬刊）》 -2014年4期宋艷敏.

【2】甲亢危象.[會(huì)議論文] 郭楊，2011 - 第4屆首都急診醫(yī)學(xué)高峰論壇