廣西首例！因電子病歷修改，醫(yī)院被判全責(zé)，賠償37萬余元
2019-12-27 15:25
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來源：愛愛醫(yī)
作者：點*管
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 電子病歷書寫，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。不然，一旦出現(xiàn)醫(yī)療**，醫(yī)院難以證明自己無醫(yī)療過錯。
電子病歷書寫，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。不然，一旦出現(xiàn)醫(yī)療**，醫(yī)院難以證明自己無醫(yī)療過錯。
2018年5月4日，產(chǎn)婦黃女士在廣西憑祥市婦幼保健院產(chǎn)下一名女嬰。但孩子因重度窒息于5日清晨不幸身亡。
黃女士認(rèn)為，在胎位不正的情況下，醫(yī)院延誤4小時后才采取剖腹產(chǎn)，這才導(dǎo)致孩子死亡，醫(yī)院應(yīng)為此承擔(dān)責(zé)任。于是，黃女士便將醫(yī)院告上**。
**委托鑒定，司法鑒定機構(gòu)就醫(yī)院方保存的電子病歷作出司法鑒定意見，確認(rèn)黃女士及其孩子的35條病例數(shù)據(jù)中，存在修改痕跡，又無法確定修改了哪些內(nèi)容，故無法就修改內(nèi)容的病歷進(jìn)行鑒定。
憑祥市婦幼保健院認(rèn)為，他們并不存在誤診誤治的情形。事發(fā)當(dāng)天，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)黃女士胎位不正后，便建議剖腹產(chǎn)，也告知了家屬。新生兒重度窒息，醫(yī)院也向產(chǎn)婦家屬講明了病情危重，并建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，是其家屬放棄治療。
至于電子病歷的問題，該院所書寫的部分電子病歷，形成時間晚于創(chuàng)建時間24小時，但不能證明該院對原始電子病歷進(jìn)行了篡改。根據(jù)司法鑒定意見書認(rèn)定的內(nèi)容，其中兩條可以查明的修改痕跡是經(jīng)審簽記錄，由上級醫(yī)師對病歷進(jìn)行完善，但并未對醫(yī)院的診療過程及診療行為進(jìn)行修改。至于無法確定電子病歷修改了哪些內(nèi)容，是由于現(xiàn)在的電子病歷系統(tǒng)不完善造成的，不能由此直接推定醫(yī)院對病歷進(jìn)行了修改。
2019年12月23日，**作出了一審判決：醫(yī)院擅自改變涉案的重要病歷資料，致使有關(guān)醫(yī)療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否具有過錯，均無法認(rèn)定。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，改變病歷資料一方當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果，故醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償患方37.3萬余元。
此次，醫(yī)院因修改電子病歷被判全賠，在廣西尚屬首例。
《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進(jìn)行身份識別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時間和操作***，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時間和操作***可查詢、可追溯。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時間。
《最高人民**關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十五條規(guī)定，有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無正當(dāng)理由拒不提供，如果對方當(dāng)事人主張該證據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人，可以推定該主張成立。
因此，如果醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)療機構(gòu)提供的電子病歷有修改記錄，且該系統(tǒng)無保留修改痕跡，無法還原出修改之前的病歷，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。
此次案件中，憑祥市婦幼保健院聲稱是因為電子病歷系統(tǒng)不完善造成無法查詢修改痕跡，但是沒辦法，因為證據(jù)不利于院方。其實，在在以往與電子病歷相關(guān)的醫(yī)患**中，醫(yī)療機構(gòu)因電子系統(tǒng)、修改病歷而被判要承擔(dān)責(zé)任的不在少數(shù)。
由此可見，為了預(yù)防醫(yī)療事故查不清責(zé)任，電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。同時，醫(yī)務(wù)人員書寫電子病歷資料時，最好是先要想清楚再寫，避免之后出現(xiàn)要修改。若是要修改，一定記得保存歷次修改痕跡。
產(chǎn)婦：醫(yī)院存在過錯，應(yīng)承擔(dān)責(zé)任
黃女士認(rèn)為，在胎位不正的情況下，醫(yī)院延誤4小時后才采取剖腹產(chǎn)，這才導(dǎo)致孩子死亡，醫(yī)院應(yīng)為此承擔(dān)責(zé)任。于是，黃女士便將醫(yī)院告上**。
**委托鑒定，司法鑒定機構(gòu)就醫(yī)院方保存的電子病歷作出司法鑒定意見，確認(rèn)黃女士及其孩子的35條病例數(shù)據(jù)中，存在修改痕跡，又無法確定修改了哪些內(nèi)容，故無法就修改內(nèi)容的病歷進(jìn)行鑒定。
司法鑒定意見書
來源：南國早報
醫(yī)院：曾建議轉(zhuǎn)院治療，但患方拒絕
憑祥市婦幼保健院認(rèn)為，他們并不存在誤診誤治的情形。事發(fā)當(dāng)天，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)黃女士胎位不正后，便建議剖腹產(chǎn)，也告知了家屬。新生兒重度窒息，醫(yī)院也向產(chǎn)婦家屬講明了病情危重，并建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，是其家屬放棄治療。
至于電子病歷的問題，該院所書寫的部分電子病歷，形成時間晚于創(chuàng)建時間24小時，但不能證明該院對原始電子病歷進(jìn)行了篡改。根據(jù)司法鑒定意見書認(rèn)定的內(nèi)容，其中兩條可以查明的修改痕跡是經(jīng)審簽記錄，由上級醫(yī)師對病歷進(jìn)行完善，但并未對醫(yī)院的診療過程及診療行為進(jìn)行修改。至于無法確定電子病歷修改了哪些內(nèi)容，是由于現(xiàn)在的電子病歷系統(tǒng)不完善造成的，不能由此直接推定醫(yī)院對病歷進(jìn)行了修改。
**：擅自改變病歷承擔(dān)全部責(zé)任
2019年12月23日，**作出了一審判決：醫(yī)院擅自改變涉案的重要病歷資料，致使有關(guān)醫(yī)療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否具有過錯，均無法認(rèn)定。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，改變病歷資料一方當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果，故醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償患方37.3萬余元。
此次，醫(yī)院因修改電子病歷被判全賠，在廣西尚屬首例。
案件反思：注意保存病歷修改記錄
《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進(jìn)行身份識別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時間和操作***，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時間和操作***可查詢、可追溯。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時間。
《最高人民**關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十五條規(guī)定，有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無正當(dāng)理由拒不提供，如果對方當(dāng)事人主張該證據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人，可以推定該主張成立。
因此，如果醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)療機構(gòu)提供的電子病歷有修改記錄，且該系統(tǒng)無保留修改痕跡，無法還原出修改之前的病歷，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。
此次案件中，憑祥市婦幼保健院聲稱是因為電子病歷系統(tǒng)不完善造成無法查詢修改痕跡，但是沒辦法，因為證據(jù)不利于院方。其實，在在以往與電子病歷相關(guān)的醫(yī)患**中，醫(yī)療機構(gòu)因電子系統(tǒng)、修改病歷而被判要承擔(dān)責(zé)任的不在少數(shù)。
由此可見，為了預(yù)防醫(yī)療事故查不清責(zé)任，電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。同時，醫(yī)務(wù)人員書寫電子病歷資料時，最好是先要想清楚再寫，避免之后出現(xiàn)要修改。若是要修改，一定記得保存歷次修改痕跡。
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