手術(shù)治療II度或III度食管旁疝較手術(shù)治療GERD少見。近幾十年手術(shù)方法變化相當(dāng)大，在電視腹腔鏡治療食管旁疝的時(shí)代，關(guān)注的焦點(diǎn)是相同的：無(wú)癥狀患者手術(shù)的必要性；是否加作抗反流手術(shù)；是否把食管壁固定在腹壁上；切除疝囊的必要性。食管旁疝修補(bǔ)術(shù)是腹腔鏡手術(shù)極佳的手術(shù)適應(yīng)癥。

手術(shù)在治療食管裂孔疝方面的得到明顯的提高。

全世界范圍內(nèi)許多中心都在開展抗反流手術(shù)。同時(shí)提高外科治療地位的另一個(gè)因素就是微創(chuàng)外科的發(fā)展。盡管抗反流手術(shù)的技術(shù)本身并未改善很多，但更多的患者樂(lè)于接受外科治療，同時(shí)越來(lái)越多的外科醫(yī)師也參與到了治療胃食管反流疾病及食管裂孔疝的隊(duì)伍中來(lái)。因此，外科醫(yī)師更應(yīng)該熟悉這類疾病的診斷和治療的各個(gè)方面，最終做出正確的診療方案。

病理生理

最常見通過(guò)食管裂孔進(jìn)入疝囊的結(jié)構(gòu)是胃底，偶爾胃底可沿著賁門的膈食管膜和十二指腸第一段后腹膜附著處構(gòu)成的軸扭轉(zhuǎn)進(jìn)入到右側(cè)胸腔，這就是所謂的倒轉(zhuǎn)胃?？赡苓M(jìn)入疝囊的其他組織包括脾，結(jié)腸和大網(wǎng)膜。內(nèi)臟反復(fù)進(jìn)入疝內(nèi)可使疝囊和內(nèi)臟形成粘連，這樣可阻止進(jìn)入疝內(nèi)的內(nèi)臟復(fù)位回腹腔。少見的情況下疝內(nèi)容物可形成絞窄，需要緊急手術(shù)干預(yù)。由于預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，者建議外科手術(shù)只適用于<60歲的年輕患者和有明顯癥狀的患者。

臨床表現(xiàn)

最常見的癥狀包括間斷進(jìn)同體飲食時(shí)出現(xiàn)吞咽困難，這是由于急性胃或食管梗阻造成的；內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)引發(fā)的胸痛；黏膜損傷引起的胃腸道出血和燒心。食管旁疝引起的癥狀和GERD引起的癥狀有明顯不同，經(jīng)常是非特異的，讓臨床醫(yī)生難以診斷。通常食管旁疝是患者行上消化道造影或食管鏡檢查近端胃腸道合并癥時(shí)診斷出來(lái)的。

有50%患者有燒心癥狀，50%患者有腹痛和吞咽困難發(fā)作。其他癥狀隨病理類型不同而不同，反流癥狀可能出現(xiàn)在有大的食管裂孔缺陷和食管裂孔疝患者中，胃食管結(jié)合部移到胸腔內(nèi)增加了胃食管壓力差，促進(jìn)了反流。疼痛發(fā)作被認(rèn)為是疝內(nèi)容物一過(guò)性擴(kuò)張或缺血造成的；內(nèi)容物自發(fā)性排空使疼痛減輕。胃食管結(jié)合部成角時(shí)可出現(xiàn)吞咽困難，這時(shí)吞咽時(shí)食物不能進(jìn)入胃內(nèi)。胃腸道出血是由于胃反折部黏膜潰瘍?cè)斐傻模?jīng)常導(dǎo)致缺鐵性貧血。在患缺鐵性貧血的食管旁疝患者中，疝修補(bǔ)術(shù)后貧血可得到糾正。就診的患者中有34%有胃腸道慢性出血。

手術(shù)前評(píng)估

食管旁疝手術(shù)前評(píng)估的項(xiàng)目類似GERD。然而食管鋇餐在這些患者中有相當(dāng)重要的診斷意義。內(nèi)鏡檢查可鑒別胃腸道出血是否由黏膜受損導(dǎo)致。食管測(cè)壓可用來(lái)監(jiān)測(cè)食管體部的運(yùn)動(dòng)功能。如果抗反流手術(shù)作為手術(shù)修補(bǔ)的一部分，那么可以不作食管pH監(jiān)測(cè)檢查；如果不計(jì)劃行抗反流手術(shù)，那么胃食管反流的程度需要評(píng)估。在食管旁疝較大的患者中，食管測(cè)壓和pH監(jiān)測(cè)很難完成。當(dāng)胃底成角時(shí)，導(dǎo)管不能通過(guò)H食管結(jié)合部，這兩個(gè)實(shí)驗(yàn)也就不能完成。在手術(shù)前獲得食管體部的蠕動(dòng)功能的資料是非常重要的，即使插管不能通過(guò)胃和食管下部，也可獲得這部分資料。

治療

自從引進(jìn)腹腔鏡技術(shù)治療滑動(dòng)性食管裂孔疝后，腹腔鏡很自然就應(yīng)用到食管旁疝的修補(bǔ)中。盡管技術(shù)上難度較大，但腹腔鏡修補(bǔ)食管旁疝是安全可行的，并且圍術(shù)期并發(fā)癥比開放手術(shù)要少。盡管大多數(shù)復(fù)發(fā)沒有癥狀并只在鋇餐造影中發(fā)現(xiàn)，但這一直是關(guān)注點(diǎn)，需要改進(jìn)技術(shù)以減少?gòu)?fù)發(fā)率。對(duì)于其他類型的疝，許多外科醫(yī)師更喜歡應(yīng)用補(bǔ)片來(lái)修補(bǔ)已減少?gòu)埩Σ⒃鰪?qiáng)手術(shù)效果。經(jīng)常用于其他疝修補(bǔ)術(shù)的合成網(wǎng)片可能引起食管侵蝕，限制它的臨床應(yīng)用由于這些人工合成補(bǔ)片各自的局限性，之前又出現(xiàn)了一種生物學(xué)補(bǔ)片，同時(shí)也有應(yīng)用患者自身組織來(lái)修補(bǔ)以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)方法和胃食管抗反流手術(shù)方法在患者**和打孔位置上是一樣的，但在技術(shù)方法上有所不同。食管旁疝最先游離胃大彎和胃底。由于脾胃韌帶和胃短血管的解剖位置，常使左膈角顯示不清，如在手術(shù)開始游就離膈角會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)用超聲刀游離胃底和胃短血管，左膈角可安全地顯示。左膈角纖維充分暴露后，有必要游離整個(gè)疝囊，這時(shí)分離疝囊的前部風(fēng)險(xiǎn)很小，進(jìn)一步游離疝囊的縱隔內(nèi)粘連可使其充分游離并還納回腹腔。疝內(nèi)容物還納入腹腔后，應(yīng)沿食管裂孔游離疝囊一周。在游離疝囊后方時(shí)偶爾會(huì)遇到技術(shù)上的挑戰(zhàn)。食管和前迷走神經(jīng)在疝囊后方和疝囊緊密相連。通常情況下發(fā)光探條插放入食內(nèi)以鑒別食管的位置。在食管裂孔周圍充分游離疝囊后，下一個(gè)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題是盡可能游離疝囊在縱隔內(nèi)的粘連。不必游離整個(gè)疝囊主要考慮到在分離過(guò)程中可能傷及胸膜、食管和下肺靜脈，完整游離整個(gè)疝囊需慎重考慮。游離完成后，像其他抗反流手術(shù)一樣，用不可吸收縫線間斷縫合膈角使其復(fù)位?？狗戳魇中g(shù)在廣泛游離膈肌裂孔后可預(yù)防術(shù)后反流。盡管是否需要加抗反流手術(shù)尚有爭(zhēng)議，但大約60%的有食管旁疝的患者有異常的反流和LES低壓。

行胃底折疊術(shù)是合適的。胃底折疊術(shù)也可封閉食管裂孔，預(yù)防其他臟器疝入。和GERD胃底折疊術(shù)一樣，包埋方式由術(shù)前的測(cè)壓決定。患者的術(shù)后管理與1型食管裂孔疝和GERD術(shù)后一樣。