肱骨外上髁筋膜炎是臨床上常見的軟組織損傷疾患，基于伸肌群長時間的牽拉引起的無菌性炎癥^[1]，臨床上可出現(xiàn)外上髁直接和間接的壓痛^[2]。在祖國醫(yī)學中，強調(diào)對軟組織的重視，所以對于此疾病的主要治療方法采用保守治療，其目的在于更好的保護周圍軟組織，相對西醫(yī)具有副作用小的優(yōu)勢，并且中醫(yī)治療本病的近期療效確切，但是各種療法操作規(guī)范尚未統(tǒng)一。西醫(yī)的常規(guī)治療方法是局部類固醇注射，療效比較肯定^[3]，但是長時間的使用會導(dǎo)致周圍軟組織的粘連。傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法溫針灸和放血療法被廣泛的運用到臨床，具有鎮(zhèn)痛^[4]等療效。本研究組通過臨床研究，采用溫針灸聯(lián)合放血療法治療肱骨外上髁筋膜炎，經(jīng)隨訪總結(jié)，發(fā)現(xiàn)效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料

通過門診和急診，按照診斷標準和納入標準，收集82例符合本研究組被診斷為肱骨外上髁炎的患者，根據(jù)患者的性別分為男性組和女性組，選擇治療根據(jù)患者在各自組中接診的順序，奇數(shù)分為治療組，偶數(shù)分為治療組。其中男性患者60例，女性患者22例，兩組患者各41例。兩組患者在性別、年齡和發(fā)病時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。具體情況見 表1。

1.2 診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》^[5]，和《新編實用骨科學（第2版）》^[6]擬定標準診斷標準：①具有長期從事肘部運動工作者，如理發(fā)師，廚師等人員；②近一周反復(fù)出現(xiàn)肘外側(cè)持續(xù)性疼痛，且進行性加重；可向前臂放射，用力握拳、伸腕時加重，尤其在屈肘位時癥狀重，伸直時癥狀輕；嚴重者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)上舉時疼痛，不敢梳頭、端碗等，日常行為受限制；③肱骨外上髁及其附近區(qū)域有局限性壓痛陽性，前臂伸肌群緊張試驗及阻抗試驗均為陽性。

1.3 納入標準

①符合診斷標準；②患者年齡在25-58歲；③近半個月內(nèi)無接受其他治療；④病程反復(fù)發(fā)作達 1個月以上。⑤ X線檢查無骨質(zhì)異樣；⑥研究人員向患者詳細介紹本研究治療，患者及家屬知情，并同意本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合納入標準的；②近半個月內(nèi)接受其它治療者；③不能按照規(guī)定的治療療程治療者；④合并其它基礎(chǔ)病，如糖尿病、銀屑病等；⑤暈針、暈血、無法耐受**疼痛的患者。

2、取穴及治療方法

2.1 選取穴位

選擇患者疼痛患肢的附近穴位，以手陽明大腸經(jīng)為主，溫針灸及**的穴位為：阿是穴、曲池、手三里、手五里、下廉、上廉；放血穴位選擇曲池穴。

2.2 阿是穴確定方法

以痛為腧，在肱骨外上髁局部找壓痛點，一般在伸肌群的起點，按壓時出現(xiàn)劇烈的疼痛，并標記。

2.3 治療方法

治療組使用溫針灸聯(lián)合放血療法治療，對照組選擇普通**法，1次/2天，5次為1療程，連續(xù)治療2個療程。溫針灸治療方法：患者平躺，肘關(guān)節(jié)屈曲30°或者伸直130°，局部皮膚消毒后，用合適大小的無菌針灸針，**阿是穴、曲池、手三里、手五里、下廉、上廉，直刺0.5-1寸，適當使用行針手法，待患者感覺酸、麻、脹、重或者時施針者感覺皮下**有緊束等感覺后，在沒枚針尾接上長為1cm左右的艾柱，連續(xù)灸3-5柱，待留針20分鐘后就停止溫灸。放血療法：先用碘酒、酒精棉球消毒，用三棱針或粗針頭在對應(yīng)穴位點兩到三下（刺到皮下），然后拔火罐，拔出少許血，約過15分鐘取下火罐，再用酒精棉球蓋針眼，用膠布固定1天即可。針灸治療方法：患者平躺，肘關(guān)節(jié)屈曲30°或者伸直130°，局部皮膚消毒后，用合適大小的無菌針灸針，**阿是穴、曲池、手三里、手五里、下廉、上廉，直刺0.5-1寸，適當使用行針手法，待患者感覺酸、麻、脹、重或者時施針者感覺皮下**有緊束等感覺后，留針20分鐘后取針。在溫針灸的過程中要注意，防止艾條灰掉到患者的皮膚，防止燙傷，放血時要等局部皮溫正常后在操縱，以免導(dǎo)致患者的皮膚受損。

2.4 治療后處理

所有患者在治療后，要注意下面幾點：①休息為主，不要干活；②注意保暖，謹防受寒；③**后患者休息超過24小時再碰水。

3、療效標準

3.1 肘關(guān)節(jié)的疼痛視覺模擬評分（VAS）

采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）進行肘關(guān)節(jié)活動中疼痛評價。使用具有雙面刻度長為10cm尺子，在尺子的兩面都標有相對應(yīng)的刻度，兩端標明0-10的字樣，0端代表無痛，計0分；10 端代表最劇烈的疼痛，計10分。專業(yè)的人員向患者詳細介紹，尺子上的數(shù)值和自己真實疼痛的關(guān)系，讓患者在直尺上標出自己疼痛的位置，專業(yè)人員協(xié)助患者完成讀數(shù)。

3.2 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分

通過評估患者的疼痛、運動、穩(wěn)定性、日常生活功能，每個功能下設(shè)有相關(guān)程度答案，讓患者根據(jù)自己的屬實情況，在專業(yè)人員的協(xié)同下完成問卷調(diào)查。 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分：疼痛（無疼痛45分；輕度偶爾疼痛30分；輕度偶爾疼痛，需給藥才能緩解，活動受限15分；嚴重疼痛，喪失活動功能0分）、運動（大于100°為20分；在50°和100°間15分；小于50°為5分）、穩(wěn)定性（穩(wěn)定，無明顯的內(nèi)外翻為10分；中度穩(wěn)定，小于10°內(nèi)外翻的為5分；內(nèi)外翻大于10°為0分）、日常生活功能（自己完成梳頭、吃飯、清洗會陰、穿衣、穿鞋各5分）?？偡譃?00分，其中優(yōu)：≥90分以上；良：75-89分；中：60-74；差≤60分，優(yōu)秀率=（優(yōu)個數(shù)＋良個數(shù)＋中個數(shù)）/41×100%。

3.3 臨床療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》^[5]制定。治愈: 患者的肘關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛和壓痛，正常生活都可完成；好轉(zhuǎn)：患者肘關(guān)節(jié)疼痛減輕，肘部功能改善；無效:癥狀無改善，甚至出現(xiàn)加重。

4、統(tǒng)計學處理

運用 SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以△±s 表示，同組治療前后比較用配對t檢驗，組間比較用兩***樣本t檢驗，取α=0.05 為檢驗水準。

5、治療結(jié)果

5.1 肘關(guān)節(jié)的疼痛視覺模擬評分（VAS）

治療兩個療程后，采用VAS評分，治療組和對照組治療后評分皆小于治療前評分；治療后對照組的VAS評分小于對照組，間接的反映出經(jīng)過治療后，治療組的效果比對照組的更好，可見溫針灸聯(lián)合放血療法治療肱骨外上髁炎比普通針灸效果更明顯。詳細見 表2。

注：同組治療前后比較＊＊P＜0.01，與阿是穴組比較▲P＜0.05

5.2 兩個療程后治療組和對照組的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組患者在治療2個療程后，對患者的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分均上升，治療組的上升幅度相對對照組的更明顯，可知溫針灸聯(lián)合放血療法治療肱骨外上髁筋膜炎臨床療效顯著，相比普通**效果更明顯。具體見 表3。


注：治療前兩組患者的Mayo評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療前后兩組患者的Mayo評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后治療組的Mayo評分比對照組的高。

5.3 臨床療效標準

兩個療程后，治療組治愈10例，好轉(zhuǎn)29例，總有效率為95.12%；對照組治愈7例，好轉(zhuǎn)24例，總有效率為75.61%。治療組臨床療效明顯高于對照組，說明運用溫針灸聯(lián)合放血療法治療肱骨外上髁筋膜炎具有明顯的療效。


注：采用卡方檢驗，（P＜0.05），兩組比較具有顯著的意義。

5.4 隨訪結(jié)果

一個月后我們對所有患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)治療組患者無復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，對照組患者其中有3例患者在治療后第三周出現(xiàn)再次疼痛，選擇溫針灸聯(lián)合放血療法治療后，一周恢復(fù)，其余無異常出現(xiàn)。

6、討論

肱骨外上髁筋膜炎的主要病變部位在鞏固外上髁，從解剖的角度分析，主要是前臂伸腕肌群的起點, 橈側(cè)伸腕長肌、短肌、指總伸肌、尺側(cè)伸腕肌及肱橈肌均起于肱骨外上髁處。臨床上的致病誘因皆和肌肉的長時間或過度的活動有關(guān)，當腕關(guān)節(jié)背伸時，各伸肌群的縮收導(dǎo)致肌肉和骨骼的連接點出現(xiàn)損傷，早期主要以血腫為主，X線檢查可見周圍的組織腫脹，核磁共振T2項可見高信號；后期可出現(xiàn)血腫的激化，形成鈣化物，所以在后期X線片檢查可見部分的鈣化影。肱骨外上髁附著的肌群主要的支配神經(jīng)是肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)的深支和淺支，橈神經(jīng)的淺支和肌皮神經(jīng)主要的走行方向是從肱骨外上髁沿著橈骨到腕關(guān)節(jié)，和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)中的手陽明大腸經(jīng)和手少陽心包經(jīng)的走向類似。按壓阿是穴出現(xiàn)的疼痛反應(yīng)，可能和神經(jīng)的正向傳導(dǎo)及逆向傳到有關(guān)系。目前，新的治療方法包括局部注射自體血富血小板血漿、增生注射療法、體外沖擊波治療^[7-9]?，F(xiàn)代醫(yī)學和中醫(yī)針灸結(jié)合，我們可以發(fā)現(xiàn)，橈神經(jīng)的走向剛好和手陽明大腸經(jīng)向匹配，在本研究中取穴依據(jù)是，采用局部取穴和循經(jīng)取穴為主。

肱骨外上髁筋膜炎屬于中醫(yī)的筋傷、痹癥等范疇，主要證型為氣滯血瘀、寒濕痹阻，治療上主要以行氣活血，溫通經(jīng)絡(luò)為主。溫針灸可溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血功效，在采用溫針灸治療肱骨外上髁筋膜炎中，主要是通過加快局部的血運，可加快無菌性炎癥的吸收。阿是穴的取穴要點是“以痛為腧”，此名稱首見于唐代孫思邈撰寫的《備急千金要方》，因為阿是穴可以是一個點或者是一個部位，所以本研究配合曲池放血療法治療。溫針灸是將燃著的艾條和針柄相連接，通過金屬的熱傳導(dǎo)作用，本法能給以一定范圍的溫熱**，同時通過針體傳遞的熱量可以**經(jīng)絡(luò)的得氣，增加其治療功效。溫針灸被廣泛的運用在了臨床，并得到了肯定的療效，經(jīng)研究溫針灸具有鎮(zhèn)痛^[10]的效果，其中包括：頸肩腰腿痛^[11]，減肥^[12]，關(guān)節(jié)炎^[13]等。溫針灸的治療被研究的越來越深，朱毅^[14]等，通過從單一到多元，進一步的闡釋了溫針灸的行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)、祛濕逐寒等作用，也為本研究奠定了一個穩(wěn)定的基礎(chǔ)。

放血療法是通過將局部的淤血，采用間接排出的方法，達到治療疾病的目的，包括刺絡(luò)放血和局部點放血。中醫(yī)的經(jīng)驗在于傳承，幾千年的經(jīng)驗告訴我們，放血療法在治療部分疾病可得到顯著療效，這也被西方醫(yī)學進一步的證實，西方醫(yī)學以希波克拉底提出的四體液學為基礎(chǔ)^[15]，科學的證明可本治療方法的臨床作用。曲池穴為手陽明大腸經(jīng)的合穴，合穴是五俞穴之一，《靈樞·九針十二原》:"所入為合。"意為脈氣自四肢末端至此，最為盛大，猶如水流合入大海。合穴位于肘膝關(guān)節(jié)附近，是經(jīng)氣由此深入，進而會合于臟腑的部位。肱骨外上髁筋膜炎是瘀滯導(dǎo)致經(jīng)脈不通，猶如溪河之水被堵，采用放血療法可以將堵物通過外界的干擾直接疏通，可以進一步的改進經(jīng)絡(luò)的循行，達到治療疾病的目的。放血療法在臨床上經(jīng)常會使用，可以用于治療內(nèi)、外、婦、兒等，各科疾病。杜玉茱^[16]等，使用Meta分析為刺絡(luò)放血療法在偏頭痛治療中的優(yōu)勢提供了科學的證據(jù)，等等。放血療法自古到現(xiàn)在歷史悠久,由于這一療法具有簡、便、驗、廉等特點,數(shù)千年來深受廣大人民群眾的歡迎。本研究采用放血療法將肘關(guān)節(jié)受傷部位的淤血放出，再次疏通了經(jīng)絡(luò)的循行，同時，聯(lián)合溫針灸治療，得到了肯定的治療效果。

在本研究觀察表明，針對肱骨外上髁筋膜炎，使用溫針灸聯(lián)合放血療法治療效果相比普通**更明顯，而且在隨訪中治療組患者無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。臨床部分患者對激素治療存在反感的現(xiàn)象，為了避免這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，我們可以采用安全無副作用的中醫(yī)治療為主。在本次研究中我們還進一步的總結(jié)患者放血量的問題，當我們每次放血量為2ml時，發(fā)現(xiàn)這一部分的患者平均的治愈時間比其他的患者更短，在后來的研究中可以針對本疾病放血量做更深一步的研究，本研究同時也充再一次的堅固了中醫(yī)傳統(tǒng)治療的神奇之處，希望可以為更多的患者造福。

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