口腔頜面部是人體的重要解剖結(jié)構(gòu)及器官，行使表情功能，也參與咀嚼、吞咽、言語、呼吸等重要生理功能。在20世紀(jì)末期隨著頜面外科技術(shù)的發(fā)展，腫瘤術(shù)后所致的口腔頜面部缺損畸形逐漸增多，成為繼發(fā)性頜面部缺損的首要病因[1]?？谇活M面部缺損不僅對患者的面容造成很大的影響，同時也大大損害了患者的生理功能，甚至致使患者的心理出現(xiàn)障礙。因此，在保證腫瘤徹底清除的前提下，修復(fù)頜面部腫瘤患者的術(shù)后缺損，重建患者的生理功能，恢復(fù)患者對未來生活的信心，成為手術(shù)醫(yī)師面臨的艱巨任務(wù)。

    一、即刻修復(fù)

    早期，由于技術(shù)有限，不少學(xué)者把精力集中于腫瘤的切除、如何封閉創(chuàng)口及避免重大并發(fā)癥，因而不少口腔癌患者術(shù)后常常會出現(xiàn)功能障礙。20世紀(jì)后期，隨著臨床研究的深入及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，一期修復(fù)越來越在臨床上得到重視。

    口腔頜面部腫瘤，尤其是惡性腫瘤術(shù)后，常會遺留較大范圍的缺損，會帶來一系列的問題：（1）組織缺損，瘢痕增生攣縮給患者的外貌及生理功能帶來較大的影響；（2）不少臨床醫(yī)師會因顧慮創(chuàng)面的封閉，在切除腫瘤時未嚴(yán)格施行擴大切除，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)；（3）同時頭頸部存在較多重要的解剖結(jié)構(gòu)，其表面如無組織保護覆蓋，術(shù)后發(fā)生意外的風(fēng)險較高；（4）惡性腫瘤患者一般需配合局部放療，若創(chuàng)口延期愈合，便無法進(jìn)行放療，從而延誤治療時機等。因此在不影響腫瘤根治的情況下，實現(xiàn)頜面部缺損的一期修復(fù)，可以在術(shù)后立即恢復(fù)患者的基本面容，減少或避免瘢痕攣縮引起的張口受限等一系列功能障礙；保護頭頸部的重要解剖結(jié)構(gòu)；并為患者早期進(jìn)行功能鍛煉提供基礎(chǔ)；另一方面可以節(jié)省醫(yī)療資源，使患者少受痛苦。

    但在進(jìn)行一期修復(fù)的同時，也應(yīng)重視原發(fā)腫瘤的切除。如原發(fā)腫瘤完整切除有困難，患者需帶瘤生存，則一般不主張一期修復(fù)。對于全身情況不佳的患者，也應(yīng)根據(jù)具體情況選擇術(shù)式，不應(yīng)一味地追求一期修復(fù)。

    二、血管化移植

    自從二十世紀(jì)六七十年代有學(xué)者通過轉(zhuǎn)移額瓣及三角瓣來修復(fù)頜面部組織缺損，取得不錯的效果。組織瓣由于有結(jié)締組織的支持，術(shù)后收縮較小，而且成活率較高，因此相對于游離皮片有較大的優(yōu)勢。20世紀(jì)70年代，帶蒂的軸型皮瓣的應(yīng)用，大大地提高了皮瓣移植的存活率，但同時又存在轉(zhuǎn)移范圍有限，影響頸部組織清掃的徹底性。特別相對于經(jīng)過術(shù)前放療的患者，供區(qū)局部血運相對較差，非血管化組織或帶蒂皮瓣移植成功率甚至不到9%[2]。

    20世紀(jì)末，血管外科技術(shù)的發(fā)展，為利用各種不同的血管化自體組織進(jìn)行游離移植來修復(fù)口腔頜面部缺損提供了基礎(chǔ)，手術(shù)成功率一般在90%以上，術(shù)后血管危象發(fā)生率約為5%，搶救成功率高于50%[3-4]。因此運用游離組織瓣移植修復(fù)缺損，有比較大的優(yōu)勢：（1）組織血供豐富，有利于局部愈合，同時感染率大大降低，尤其對于經(jīng)過術(shù)前放療的患者，游離皮瓣血供相對豐富，為首要選擇；（2）對于復(fù)合性組織缺損，特別是皮膚、肌肉，可以根據(jù)受區(qū)缺損的組織量多少，選擇適宜的部位設(shè)計不同皮瓣；（3）供區(qū)可以選擇位于身體的隱蔽部位的組織，減少暴露供區(qū)瘢痕。

    目前國內(nèi)外常用的血管化游離皮瓣有：游離的前臂皮瓣，特別是游離前臂橈側(cè)皮瓣；游離的股前外側(cè)皮瓣；游離胸大肌皮瓣等。前臂皮瓣是國內(nèi)楊果凡等[5]首先報道應(yīng)用的，又稱為“中國皮瓣”，由于其血管蒂較粗，皮瓣血供豐富，吻合相對比較容易，廣泛用于修復(fù)舌、頰、唇等軟組織缺損[6-7]。但由于供區(qū)不隱蔽，需另外植皮修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面而造成二次傷害；同時需要犧牲主要血管干，對手部功能有一定的影響。股前外側(cè)皮瓣因其組織血供豐富，供區(qū)相對隱蔽，創(chuàng)面一般可直接拉攏，供區(qū)功能基本不受影響，近來越來越多地被應(yīng)用于臨床。但同時皮瓣的血管變異相對較大，對操作者要求較高。

    國外有學(xué)者應(yīng)用腹直肌修復(fù)上下頜骨大塊缺損的案例[8]，此類皮瓣供區(qū)相對隱蔽，成功率較高，但供區(qū)存在腹壁疝的風(fēng)險。亦有國外學(xué)者利用游離空腸片修復(fù)口腔黏膜缺損[9]，它具有黏膜的分泌特性，薄而柔軟，術(shù)后不易攣縮、可塑性好等優(yōu)點。但因需剖腹手術(shù)取供體，有引起腹部并發(fā)癥的可能，難以推廣。

    三、生物性材料

    20世紀(jì)末，隨著細(xì)胞生物技術(shù)及組織工程的不斷發(fā)展，有學(xué)者利用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)黏膜組織補片修復(fù)口腔黏膜缺損。由于組織補片已作脫細(xì)胞處理，因此沒有免疫排斥的問題；補片具有膠原網(wǎng)架結(jié)構(gòu)及基底膜復(fù)合面，有利于受區(qū)上皮細(xì)胞移行生長及局部血管長入；而且相較于直接拉攏縫合，減少了瘢痕攣縮；同時也避免了取皮造成的二次損傷。但目前可應(yīng)用于臨床的組織補片僅限于真皮層，可提供的組織量有限，一般較適用于缺損面積不大的黏膜缺損。

    四、多學(xué)科合作

    由于游離皮瓣的設(shè)計越來越靈活，皮瓣的切取位置也越來越多樣化，因此越來越多手外科、整形外科醫(yī)師參與到皮瓣制備的工作中，為皮瓣移植保駕護航。

    此外，除了醫(yī)學(xué)中多學(xué)科交叉與理工科的合作也成了一定的趨勢。例如受計算機輔助設(shè)計（CAD）的啟發(fā)，20世紀(jì)末有學(xué)者[10]提出了計算機輔助整形外科（CAPS）的概念，并已在頜面外科領(lǐng)域獲得高速發(fā)展，目前用計算機輔助設(shè)計缺損的下頜骨鈦合金替代產(chǎn)品已經(jīng)在臨床上開始推廣，雖然長期效果有待觀察。

    隨著組織工程的發(fā)展，更多的生物性材料被應(yīng)用于修復(fù)頜面部組織缺損，也取得不錯的臨床效益。

    五、展望

    1. 超顯微外科：超顯微外科即利用超顯微技術(shù)吻合管徑<0.5 mm的超顯微血管[11]。傳統(tǒng)的游離皮瓣移植常需要犧牲供區(qū)的主要血管干，從而影響供區(qū)的功能。因此有學(xué)者提出了穿支皮瓣的概念，即利用以穿支血管為血供來源的皮瓣進(jìn)行缺損的修復(fù)，可以減少對供區(qū)功能的影響。而穿支血管的管徑相對較細(xì)，吻合難度大大增加，隨著超顯微外科技術(shù)的發(fā)展，利用穿支血管可以設(shè)計個性化皮瓣，將供區(qū)的損害降到最低，受區(qū)的形態(tài)及功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)。

    2. 頜面部軟組織缺損修復(fù)手術(shù)設(shè)計及術(shù)后評估體系的建立：現(xiàn)有的CAPS系統(tǒng)的研究機制主要是通過術(shù)前骨、軟組織輪廓提取，設(shè)置坐標(biāo)系和比例尺，在測量標(biāo)志基礎(chǔ)上測量線距、角度、面積、體積，運算各結(jié)構(gòu)線段比、相關(guān)系數(shù)，術(shù)后骨組織、軟組織的等比例移動來預(yù)測術(shù)后面容。而實際臨床操作中，由于患者瘢痕軟化及軟組織延展導(dǎo)致患者恢復(fù)期后的面容與術(shù)后有極大變化，因此時系統(tǒng)存在一些問題：（1）無法預(yù)測術(shù)后長期面容改變；（2）無法評估術(shù)后功能狀態(tài)的恢復(fù)。這些問題均會影響手術(shù)設(shè)計的合理性及科學(xué)性。

    有學(xué)者提出由于組織軟化及軟組織延展的不穩(wěn)定、非平衡、無序和非一致性等非線性特征標(biāo)志，可以利用元胞自動機進(jìn)行非線性分析模擬術(shù)后局部軟組織的修復(fù)及瘢痕愈合方式[12-13]。同時結(jié)合S空間理論[14-15]及頜面部解剖結(jié)構(gòu)研究頜面部彈性機制和動態(tài)變形；結(jié)合半S空間理論及術(shù)后頜面部軟組織結(jié)構(gòu)改變研究手術(shù)后瘢痕部位的彈性不一致性以及法線方向的漸進(jìn)彈性增加；從而對術(shù)后長期的靜態(tài)及動態(tài)面容進(jìn)行預(yù)測。最終通過整合一系列數(shù)據(jù)，不斷完善手術(shù)設(shè)計，為腫瘤患者設(shè)計出一套最合適的治療方案。

    3. 重建神經(jīng)通路與皮瓣感覺及功能的恢復(fù)：傳統(tǒng)的皮瓣修復(fù)主要目標(biāo)是修復(fù)組織缺損，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人們生活水平的提高，如何提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量越來越為人們所重視。因此重視皮瓣感覺及功能的恢復(fù)，是今后皮瓣修復(fù)的重點發(fā)展方向。

    皮瓣表面的感覺與口腔功能密切相關(guān)，如咀嚼、吞咽、言語、分泌、防御等都與感覺密不可分。因此術(shù)后口腔感覺的恢復(fù)會直接影響口腔功能的改善，甚至患者影響生活質(zhì)量的提高，所以如何恢復(fù)術(shù)區(qū)的感覺及功能成了目前研究的重點和難點，目前主要通過感覺性游離皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損來恢復(fù)術(shù)區(qū)的感覺功能[16]。

    David等[17]首先應(yīng)用帶感覺神經(jīng)的胸三角皮瓣修復(fù)口底癌術(shù)后缺損，術(shù)后皮瓣感覺有一定的恢復(fù)。此后國內(nèi)外學(xué)者利用帶感覺神經(jīng)的背闊肌皮瓣、橈側(cè)前臂皮瓣[18]、上臂外側(cè)皮瓣[19]、股前外側(cè)皮瓣[20]等修復(fù)四肢及頜面部缺損，都有不同程度的感覺恢復(fù)。

    大量臨床應(yīng)用的研究證實帶感覺神經(jīng)的游離皮瓣修復(fù)增強組織器官的控制力，改善言語功能，增強進(jìn)食的協(xié)調(diào)性。Shieh等[21]應(yīng)用帶感覺神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)半舌缺損患者8例，將股外側(cè)皮神經(jīng)與舌神經(jīng)殘端吻合，皮瓣感覺功能恢復(fù)明顯優(yōu)于不帶感覺神經(jīng)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后缺損的病例。

    臨床上含有知名感覺神經(jīng)的皮瓣多局限于前臂、小腿及足等裸露部位，遺留瘢痕影響美觀。非感覺性皮瓣感覺的恢復(fù)主要與受區(qū)的情況有關(guān)，如瘢痕的多少，神經(jīng)纖維的密度都會影響受區(qū)感覺的恢復(fù)。有學(xué)者為此提出移植游離感覺神經(jīng)，來促進(jìn)皮瓣的感覺的恢復(fù)。張鐵柱[22]將兔子耳大神經(jīng)植入島狀皮瓣中，術(shù)后6個月刺激皮瓣，皮瓣的溫度覺、痛覺、觸覺、壓覺均恢復(fù)較佳。放電區(qū)域位于皮瓣中央，且與耳大神經(jīng)的走形一致。Esquenazi等[23]認(rèn)為將感覺神經(jīng)全段植入真皮層時，應(yīng)盡量將神經(jīng)梳理散在地植入，或攜帶較多周圍組織和末梢成分，可以促進(jìn)神經(jīng)纖維再生。此外有學(xué)者[24]指出利用神經(jīng)生長因子促進(jìn)再生神經(jīng)纖維的生長，可以促進(jìn)感覺功能重建，但其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步探討。因此隨著研究的深入，當(dāng)術(shù)區(qū)或其周圍存在知名感覺神經(jīng)時，選用隱蔽或功能不重要部位切取皮瓣，將游離的感覺神經(jīng)植入制成有感覺的皮瓣將成為今后臨床應(yīng)用的熱點。

    4. 序列性綜合治療：此外隨著多學(xué)科交叉的發(fā)展，綜合序列治療時代的序幕已經(jīng)拉開，如何針對頜面部軟組織缺損的患者，在總體治療方案的指導(dǎo)下，建立一個包含多學(xué)科的團隊，在特定的時期進(jìn)行特定的治療，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量成為今后研究的重點。

    首先，針對目前患者缺損的范圍、部位、全身狀況等因素，在術(shù)前制定一個最適合患者的修復(fù)計劃，達(dá)到“個體化”治療的要求。

    其次，應(yīng)重視患者術(shù)后的康復(fù)治療，尤其是皮瓣移植的患者術(shù)后會不同程度上出現(xiàn)言語，吞咽，表情，呼吸等功能上的障礙，甚至造成心理障礙，從而對患者的生活，社會活動，日常工作造成比較大的影響。因此對于接受皮瓣移植的患者，手術(shù)不是目的，如何改善患者的生活水平，提高患者的生存率才是我們?nèi)粘９ぷ鞯闹攸c。例如有學(xué)者[25]強調(diào)在根治腫瘤、修復(fù)缺損的同時，采取綜合治療的方式來治療患者的形態(tài)、功能及心理障礙，比如在舌癌術(shù)后對患者進(jìn)行心理干預(yù)，逐步消除患者的心理障礙，增強患者進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉的決心及恒心，使其可以自信地面對生活，并在康復(fù)訓(xùn)練中積極配合。同時結(jié)合序列性康復(fù)治療：如通過舌體按摩幫助瘢痕軟化，增加舌部的靈活度；同時加強語音，咀嚼，吞咽功能的訓(xùn)練，重建舌體各項功能。

    再次在治療過程中，應(yīng)同期進(jìn)行心理治療，增加患者信心，提高患者配合度，從而達(dá)到“身心健康”的狀態(tài)。

    總之綜合性序列治療具有以下優(yōu)點：（1）多學(xué)科醫(yī)師間的合作，提高了治療效率，減少了重復(fù)檢查治療的環(huán)節(jié)；（2）通過定期隨訪、評估，收集完整的臨床資料并加以總結(jié)分析，增加臨床經(jīng)驗，為日后的臨床治療提供參考；（3）多學(xué)科醫(yī)師之間的合作，相互學(xué)習(xí)，提高臨床治療水平。目前國內(nèi)國際上還未有一套完善的針對口腔頜面部缺損的患者的序列性治療計劃，這將成為口腔頜面部缺損修復(fù)的發(fā)展方向之一。（Chinese Journal of Clinicians）