妊娠期用藥既要保證對孕產(chǎn)婦無明顯不良反應(yīng)，還必須保證對胚胎、胎兒和新生兒無不良影響，如用藥不當(dāng)，會危及胚胎甚至導(dǎo)致胎兒畸形，所以要提倡合理用藥。美國食品和藥物管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）根據(jù)藥物對胎兒致畸的情況將藥物對胎兒的危害等級分為A、B、C、D、X五個級別，其中A級藥物對孕婦安全，對胚胎、胎兒無危害；B級藥物對孕婦比較安全，對胎兒基本無危害；C級藥物僅在動物實(shí)驗研究時證明有損傷胚胎或致畸作用，然而在人類中的研究證實(shí)，用藥時需權(quán)衡利弊；D級藥物對人類胎兒危害有確切證據(jù)，但可能對孕婦有利，因此除非孕婦用藥后有絕對效果，否則不考慮應(yīng)用；X級藥物在動物或人的研究中已證實(shí)可致使胎兒異常，且對孕婦弊大于利，妊娠期禁忌使用。此外，胚胎發(fā)育的3～8周為細(xì)胞強(qiáng)度分化期，細(xì)胞對致畸因子敏感，易受藥物影響而致畸，故妊娠早期用藥需特別慎重。

    呼吸系統(tǒng)疾病中的上呼吸道感染、結(jié)核、哮喘等都是妊娠期常見疾病，這里主要談?wù)勅焉锲诤粑到y(tǒng)疾病常見藥物的應(yīng)用。

    一、上呼吸道感染用藥

    1. 抗菌藥：妊娠期可選用的抗菌藥包括β內(nèi)酰胺類（B級）、頭孢菌素類（B級）、大環(huán)內(nèi)酯類（B級）等。β內(nèi)酰胺類如青霉素等，是最安全的抗生素，即使在妊娠前3個月內(nèi)亦可使用，但由于妊娠期間體內(nèi)該類藥物的代謝加快，劑量也需適當(dāng)增加。新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如羅紅霉素等對一般細(xì)菌引起的呼吸道感染有效，對支原體、衣原體、弓形蟲等也有效，對青霉素過敏合并呼吸道感染的孕婦可選此類藥物。但乙酰琥珀酸紅霉素、克拉霉素等有增加新生兒先天畸形發(fā)生率的報道，不推薦應(yīng)用。

    妊娠期慎用的抗生素如喹諾酮類（C級）、磺胺類（C級）。喹諾酮類常用的有環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等，動物實(shí)驗中可引起年幼動物的關(guān)節(jié)病變，影響軟骨發(fā)育；對神經(jīng)精神方面也有影響，故妊娠期避免應(yīng)用。而磺胺類藥物，如磺胺嘧啶、復(fù)方新諾明等可致胎兒腦損傷或新生兒核黃疸，也應(yīng)避免應(yīng)用。

    妊娠期禁用的抗菌藥有四環(huán)素類（D級），它是典型的致胎兒畸形藥物。氨基糖苷類藥物，如阿米卡星、慶大霉素等雖為C級藥，但有耳、腎毒性，妊娠期應(yīng)用后可使嬰兒出現(xiàn)聽力障礙，故孕期禁用。

    2. 抗病毒藥：流行性感冒簡稱流感，其病原體為流感病毒，分為A、B、C三型。導(dǎo)致人類流感的主要是A型和B型流感病毒者，其中A型流感病毒者可引起大流行。奧斯米韋（C級）和扎那米韋（C級）目前被推薦應(yīng)用于流感的預(yù)防和治療。動物實(shí)驗證實(shí)這兩者對胎兒無致畸作用，但在人類中的研究較少。金剛胺（C級）為抗RNA病毒藥，抗病毒譜窄，能特異地控制A型流感病毒和一些C型株，B型流感病毒者則很少對其敏感。故金剛胺適用于A型流感的預(yù)防和治療。但在動物實(shí)驗中發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用有胚胎毒性和致畸作用。金剛乙胺為金剛胺衍生物，抗病毒作用與金剛胺相似，但對A型流感病毒的抗病毒活性比金剛胺高2～4倍，且毒副作用較金剛胺少，而且人群中的流感病毒目前多數(shù)對這兩者耐藥，故不推薦應(yīng)用。三氮唑核苷（C級）又名病毒唑，幾乎在所有不同種類的受試動物身上都表現(xiàn)出致畸和殺胚胎作用，孕婦禁用。

    3. 抗真菌藥：很多肺部真菌感染，如隱球菌、卡氏肺孢子菌等近年來漸趨流行，并可影響孕婦。兩性霉素B（B級）應(yīng)作為妊娠期間真菌感染首選用藥，但仍應(yīng)謹(jǐn)慎選用，尤其在妊娠前3個月。它的副作用主要是引起母親低鉀血癥和胎兒血肌酐濃度升高。伊曲康唑（C級）也可選用。

    4. 非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）：對于病毒感染，我們常用非類固醇類抗炎藥，即NSAIDs可減輕頭痛、發(fā)熱等癥狀。常用的解熱鎮(zhèn)痛藥有吲哚美辛（B級）、雙氯芬酸（B級）、布洛芬（B級）和阿司匹林（C級）。目前有大量證據(jù)證實(shí)妊娠中期應(yīng)用經(jīng)典NSAIDs藥物，如吲哚美辛、雙氯芬酸，或小劑量阿司匹林（＜3 g/d）不增加胎兒先天畸形的風(fēng)險。但布洛芬應(yīng)盡量避免應(yīng)用，因為對于這些藥物是否增加胎兒腹裂畸形風(fēng)險的結(jié)論目前尚存在爭議。妊娠晚期應(yīng)用NSAIDs藥物將導(dǎo)致胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，引起新生兒肺動脈高壓，因此妊娠晚期禁用。

    5. 減充血劑：減充血劑的應(yīng)用可緩解鼻黏膜充血，減輕鼻塞、流涕等癥狀。常用的減充血劑有偽麻黃堿（C級）、氧甲唑啉（C級）等，減充血劑有經(jīng)鼻給藥和口服用藥兩種。盡管有大量文獻(xiàn)認(rèn)為經(jīng)鼻給藥可用于妊娠期婦女，但事實(shí)上對其在妊娠期應(yīng)用安全的研究尚不充分。此外，長期經(jīng)鼻給藥還可致藥物性鼻炎，因此即使是非妊娠人群，經(jīng)鼻給藥也不宜超過7 d?？诜p充血劑在動物實(shí)驗中有明確致畸作用，妊娠期禁用。

    6. 抗組胺藥：第一代抗組胺藥如氯苯那敏（B級）、苯海拉明（B級）等選擇性作用差，鎮(zhèn)靜、抗膽堿能等副作用強(qiáng)，目前應(yīng)用較少，但有資料表明妊娠期應(yīng)用不增加孕母及胎兒的風(fēng)險。二代抗組胺藥西替利嗪（B級）、氯雷他定（B級）等藥效強(qiáng)，副作用少，為更優(yōu)選擇。其中氯雷他定是目前研究最多的二代抗組胺藥，有研究報道該藥不增加胎兒先天性畸形的風(fēng)險。

    二、抗結(jié)核用藥

    穩(wěn)定的肺結(jié)核在妊娠期無需治療，對胎兒亦無不良影響。若結(jié)核處于活動期則需接受藥物治療，避免局部病灶擴(kuò)散，減少新生兒受感染的機(jī)會。很多抗結(jié)核藥物均能通過胎盤，對胎兒產(chǎn)生不良影響，故用藥時需謹(jǐn)慎選擇。

    對于妊娠合并活動性肺結(jié)核的患者，一般只應(yīng)用一線抗結(jié)核藥物，如異煙肼（INH，C級）和乙胺丁醇（B級）聯(lián)合應(yīng)用，并應(yīng)持續(xù)9個月，乙胺丁醇用藥2個月后停用。INH為最常用的抗結(jié)核藥物，目前認(rèn)為該藥對胎兒無明顯致畸影響，妊娠合并結(jié)核病患者可選用，但該藥具有肝毒性，可增加孕產(chǎn)婦暴發(fā)型肝炎的發(fā)生率，因此孕期或產(chǎn)后3個月內(nèi)使用INH者應(yīng)每月監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶，如果較基礎(chǔ)值升高3倍以上則應(yīng)停藥。INH還具有神經(jīng)毒性，建議加服維生素B6以減少其神經(jīng)毒性。

    對于重度結(jié)核患者或出現(xiàn)異煙肼或乙胺丁醇耐藥者，則可加用利福平（C級）和吡嗪酰胺（C級）。鏈霉素（D級）具有耳毒性，可造成胎兒聽神經(jīng)損害，孕婦禁用。

    二線抗結(jié)核藥物中環(huán)丙沙星（C級）是較安全的選擇，對于耐藥性結(jié)核患者可選用。如無特殊情況，不建議妊娠期婦女使用二線抗結(jié)核藥物[15]。此外，妊娠期不建議接種卡介苗。

    三、抗哮喘用藥

    美國哮喘教育和預(yù)防項目（national asthma education and prevention program，NAEPP）2005年發(fā)布了妊娠期間哮喘治療新指南（以下簡稱“指南”）。指南提出，哮喘影響3.7%～8.4%的妊娠婦女，大約1/3的輕度哮喘婦女在妊娠期間哮喘加重，1/3的中或重度哮喘婦女妊娠期間癥狀有所改善，1/3無明顯變化。妊娠期間哮喘發(fā)作影響胎兒氧供，可使妊娠婦女的胎兒圍產(chǎn)期死亡、先兆子癇、早產(chǎn)、低出生體重兒、先天性畸形等的危險升高。指南回顧了哮喘妊娠婦女使用哮喘藥物的證據(jù)，認(rèn)為患哮喘婦女適用藥物控制哮喘比有哮喘癥狀和哮喘加重更加安全。

    1. 哮喘藥物治療的階梯方案：

    （1）第一級，輕度間歇性哮喘：對于間歇性哮喘患者，建議使用短效支氣管擴(kuò)張劑，尤其是短效β2-腎上腺素受體激動劑以控制癥狀，其中沙丁胺醇為首選。

    （2）第二級，輕度持續(xù)性哮喘：首選的長期控制藥物是每日吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（ICS）。這種藥物對哮喘妊娠婦女既有效又安全，不增加圍產(chǎn)期不良轉(zhuǎn)歸的危險。布地奈德（B級）是妊娠期最常用的吸入性糖皮質(zhì)激素，也是糖皮質(zhì)激素中惟一的B級藥物。此外，目前尚沒有明確證據(jù)表明其他吸入性糖皮質(zhì)激素制劑可對胎兒造成不良影響，因此，如果患者在妊娠之前使用布地奈德以外的其他藥物能很好控制癥狀，可以繼續(xù)使用。

    （3）第三級：中度持續(xù)性哮喘：有兩種治療選擇：小劑量吸入糖皮質(zhì)激素加長效吸入β2-受體激動劑，或?qū)⑽胩瞧べ|(zhì)激素的劑量增加到中等劑量。沙美特羅（C級）和福莫特羅（C級）是可選用的長效吸入β2-受體激動劑。

    （4）第四級：重度持續(xù)性哮喘：如果患者使用第三級藥物后仍需要增加藥物，那么吸入糖皮質(zhì)激素的劑量應(yīng)該增加到大劑量，首選布地奈德（B級）。如果增加劑量仍不足以控制哮喘癥狀，那么應(yīng)該加用口服糖皮質(zhì)激素。口服糖皮質(zhì)激素在FDA分類中均屬于C級，最近的一項研究表明，妊娠期應(yīng)用可增加胎兒唇裂、腭裂的危險。其他的不良后果可能還包括先兆子癇、早產(chǎn)、新生兒低出生體重等，但證據(jù)有限。鑒于重癥未得到良好控制的哮喘對母親和胎兒具有明確的危險，用藥時需權(quán)衡利弊，慎重考慮。

    2. 其他藥物：平喘類藥物如色甘酸鈉（B級）和萘多羅米（B級）藥效有限且其在妊娠期應(yīng)用安全性的研究尚不充分，一般不推薦應(yīng)用。白三烯調(diào)節(jié)劑孟魯斯特和扎魯斯特均屬于B級藥物，關(guān)于其在妊娠期應(yīng)用的安全性的研究較少。美國**哮喘預(yù)防和控制聯(lián)盟建議：若孕婦妊娠前使用這類藥物能良好地控制癥狀，妊娠期不應(yīng)停用；對于輕度持續(xù)性哮喘，白三烯調(diào)節(jié)劑可用于替代吸入性糖皮質(zhì)激素；重度持續(xù)性哮喘，可用白三烯調(diào)節(jié)劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素控制癥狀。此外，茶堿（C級）也可應(yīng)用于輕度或重度持續(xù)性哮喘的治療。（妊娠期呼吸系統(tǒng)疾病常見藥物的應(yīng)用 方曉聰，白春學(xué)）