糖尿病多臟器損害的病理基礎是大血管病變和微血管病變。其中大血管病變與心、腦血管病關系密切，是糖尿病的致死或致殘的主要原因。

    一、糖尿病從四方面影響心血管

    1. 糖尿病的脂代謝紊亂：糖尿病的脂代謝紊亂不是或不完全是糖代謝紊亂的繼發(fā)結(jié)果，很可能是一個原發(fā)事件。為此，2001年ADA的Banting獎得主Denis McGrry 在《脂肪酸代謝障礙在 2 型糖尿病病因上的重要性》演講中提出了“糖脂病”概念（diabetes mellipdtus），認為糖尿病應改名為“糖脂病”。糖尿病脂代謝紊亂出現(xiàn)較早，Haffner 1990年提出“鐘擺”學說（ticking clock hypothesis），認為糖尿病的血脂異常和大血管并發(fā)癥在空腹血糖受損（IFG）和糖耐量異常（IGT）時就已開始，而微血管病變是在可確診糖尿病時才開始計時。糖尿病的脂代謝紊亂除表現(xiàn)為血脂水平異常外，還表現(xiàn)為脂質(zhì)組分異常：小而致密的LDLc（b型LDLc）增加；VLDL中膽固醇濃縮；HDL富含TG；VLDL中的膽固醇/卵磷脂比值升高；脂蛋白糖化和脂蛋白氧化增加。這些異常增加了大血管病變的危險。ATPⅢ稱糖尿病是冠心病“等危癥”。

    2. 糖尿病的高血壓：WHO資料表明，全球高血壓患者中糖尿病患病率約為10%～20%；糖尿病患者中高血壓患病率約為20%～40%，美國為30%，加拿大為50%，我國與加拿大相似，約為50%。 目前我國高血壓超過1億人，高血糖也近1億人，高血糖合并高血壓約為2000萬人以上。

    3. 糖尿病的心血管植物神經(jīng)病變：可引起姿位性低血壓、各種心律紊亂和感覺障礙，如痛覺缺失，使得冠心病缺乏心絞痛（無痛性心肌缺血），心肌梗死缺乏疼痛，成為無痛性心肌梗死。

    4. 糖尿病的微血管病變：糖尿病的心肌微血管病變會引起心肌的缺血缺氧和營養(yǎng)障礙，導致心肌病。

    由于上述四方面影響，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)糖尿病的心血管并發(fā)癥有如下特點：較早出現(xiàn)動脈粥樣斑塊，病變廣泛、嚴重；再灌注治療療效差，尤其是經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（PTCA，不論有無支架）再閉塞發(fā)生率高；由于糖尿病的心肌缺血可無癥狀，常常不能早期診斷；糖尿病的內(nèi)皮功能失常和血栓形成傾向：斑塊不穩(wěn)定和易血栓栓塞；心肌微血管病變和能量代謝紊亂，易出現(xiàn)心力衰竭；心臟植物神經(jīng)病變，易出現(xiàn)心律紊亂；常常合并有高血壓；中風及外周血管病危險性顯著增加。

    二、對糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、控制糖尿病心血管風險研究（ACCORD）、強化血糖控制與心血管轉(zhuǎn)歸研究（ADVANCE）和美國退伍軍人糖尿病研究（VADT）五大循證醫(yī)學研究的啟示

    1. 消除“代謝記憶效應”，血糖控制越早越好：美國1983～1993年的DCCT研究，對1441例1型糖尿病患者進行了6.5年觀察， 發(fā)現(xiàn)強化血糖控制可有效降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風險。此后，93%患者參與了糖尿病干預和并發(fā)癥流行病學研究（EDIC）。該研究中，原強化治療組及傳統(tǒng)治療組（對照組）進行了相同的治療，使其血糖控制達到相同水平。該研究10年隨訪， 發(fā)現(xiàn)先前強化治療組微血管病變的發(fā)生風險仍然下降；且非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡的累積發(fā)生率的相對危險較對照組降低了57%（P＝0.02）。 這種差異可能與先前對照組平均推遲了6.5年才開始強化治療有關，提示，高血糖存在“代謝記憶”（metabolic memory）效應。

    同樣的現(xiàn)象也在UKPDS/EDIC研究中發(fā)現(xiàn)。UKPDS 1997年結(jié)題時沒有發(fā)現(xiàn)強化血糖控制有統(tǒng)計學意義地降低了心肌梗死的風險（P＝0.052）， 但此后EDIC研究，盡管10年間，各組患者的血糖水平趨于一致，但原UKPDS時的強化血糖控制組仍然比原對照組獲益，特別是心肌梗死變風險出現(xiàn)了有統(tǒng)計學意義的降低（P＝0.014）；全因死亡率也下降了13%（P＝0.007）。

    高血糖“代謝記憶”效應最早由Brownlee 等報道（Brownlee M. Nature， 2001,414∶813）。動物實驗發(fā)現(xiàn)糖尿病狗血糖持續(xù)升高的最初2.5年，其眼的組織學無病理改變，但在控制血糖正常的后續(xù)2.5年間卻發(fā)生明顯的視網(wǎng)膜病變。這種在后續(xù)正常血糖內(nèi)環(huán)境中， 發(fā)生、發(fā)展的微血管病變的現(xiàn)象，被稱為高血糖的“代謝記憶”。 高血糖“代謝記憶”效應的客觀存在表明：要想取得糖尿病慢性并發(fā)癥防止的最佳效果，不論是對大血管并發(fā)癥，還是對微血管并發(fā)癥，血糖的控制都需要早期進行。

    2. 血糖控制的目標和速度應當個體化：目前全球有統(tǒng)一的糖尿病診斷標準、有統(tǒng)一的糖尿病分型標準，但是沒有統(tǒng)一的血糖控制標準。這個曾經(jīng)被稱為“跨世紀的爭議”，至今仍然是爭議。爭議的核心其實是嚴格的血糖控制是否可防止大血管并發(fā)癥？

    ACCORD、ADVANCE、VADT以及UKPDS和DCCT的EDIC研究試圖解決這一難題。2008年公布的ACCORD研究率先給了人們當頭一棒，嚴格控制血糖不僅沒有取得減少心血管事件的效果，反而增加了糖尿病死亡，使得該研究中途被喊停。

    為什么ACCORD研究得出一個出人意料的負面結(jié)果？分析表明其可能的原因有：

    （1）研究對象年齡高，病程長（12年以上），已有了不同程度的心血管并發(fā)癥；

    （2）長期血糖控制不良（HbA1c高）， 高血糖“代謝記憶”效應早已存在；

    （3）激進的控制策略，過低的目標（要求HbA1c＜6%， 實際只達到6.4%），降糖速度過快，短期將高水平的血糖快速達標，導致了嚴重低血糖發(fā)生率增加（16%）；

    （4）降糖藥物種類太多，藥物間相互作用復雜；

    （5）體重增加。

    盡管如此，ACCORD研究中還是有兩部分人獲益：從沒有發(fā)生過心血管事件人群（n＝6643）相對發(fā)生過心血管事件（n＝3608）人發(fā)生心血管事件降低（P＝0.04）；基線HbA1c≤8%的人群（n＝4868）相對基線HbA1c>8.0%人群（n＝5360） 發(fā)生心血管事件降低（P＝0.03）。這再次表明早期控制血糖的重要性，同時也表明ACCORD研究負面結(jié)果責任不是降低HbA1c至靶目標（6%～6.4%）本身，而是這個靶目標不適合所有的人群。ADVANCE研究HbA1c靶目標同ACCORD類似，但選擇合適的人群，沒有出現(xiàn)病死率增加的結(jié)果；VADT研究表明：強化血糖控制對病程長的患者的心血管疾病防止效果是中性或負面的，但亞組分析表明病程短于12年者可獲益。

    這些研究提示我們：對高齡、長病程、已有心血管并發(fā)癥者強化血糖控制存在治療風險；有嚴重低血糖史、生存期有限、兒童、病史長患者HbA1c目標不必太嚴格。因此，血糖控制的目標和速度應當個體化。

    3. 超越降糖，全方位處理糖尿?。禾悄虿〉目傮w治療效果存在“木桶效應”。高血糖、高血壓、高血脂、胰島素抵抗、高尿酸血癥、高體重、高血黏度和各種并發(fā)癥等是構成木桶的多塊木板，水總是從最短那塊木板的上緣流出，最終桶中存水不取決最長的木板而取決最短的木板。因此僅僅控制血糖是不夠的，應當超越降糖，全方位處理糖尿病。不僅要降糖，而且要降脂、降壓、改善胰島素抵抗和糾正高胰島素血癥、糾正凝血機制異常和避免肥胖等。