尿素氮（BUN）與肌酐（Cr）作為傳統(tǒng)反應(yīng)腎臟功能的指標(biāo)，兩者的靈敏性較差。因?yàn)槟I小球的代償能力很強(qiáng)，只有當(dāng)50%以上的腎小球受損時(shí)才會(huì)引起兩者的升高。近年眾多研究已經(jīng)證實(shí)通過檢測視黃醇結(jié)合蛋白（Retinol-binding protein，RBP）能早期發(fā)現(xiàn)腎小管的損害，對推測腎臟損壞的預(yù)后有一定意義。本文重點(diǎn)介紹視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）在腎臟疾病中的臨床意義。

    1 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）的生理特性

    視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）是肝臟分泌的一種低分子量蛋白（21000kD），由肝細(xì)胞合成，受全反式視黃醇刺激并與之特意性結(jié)合主要功能是將視黃醇從肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到上皮細(xì)胞，血漿中的視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）約有90%與甲狀腺素結(jié)合前蛋白結(jié)合，形成高分子蛋白復(fù)合物，故而不被腎小球?yàn)V過膜濾過，當(dāng)視黃醇被轉(zhuǎn)運(yùn)到靶細(xì)胞后，視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）便游離到血漿中，迅速被腎小球?yàn)V過，幾乎全部被腎近曲小管重吸收而分解。

    正常情況下，在尿中穩(wěn)定性強(qiáng)，不易分解，不受pH和血壓干擾，視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）排量甚微（100μg/d）。但在腎近曲小管損傷時(shí)，其尿排量明顯增加，故視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）排量增加可作為腎近曲小管損傷的標(biāo)志物。當(dāng)腎臟濾過功能降低時(shí)，腎小球?yàn)V過率和腎血流量降低而使血中各種形式的視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）貯積而顯示血濃度升高。尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）均是腎近曲小管損傷的標(biāo)志，但尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）是一項(xiàng)較NAG更敏感的腎近曲小管損傷的早期診斷指標(biāo)。急性顱腦損傷患者使用甘露醇檢測結(jié)果提示尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）對于檢測甘露醇所致早期腎功能損害較BUN、Scr敏感，可以更早的反應(yīng)腎功能損傷的情況。血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）在各組腎病的陽性率與Urea、UA較為接近，明顯高于Cr、血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）靈敏度好于Cr，Urea易受飲食影響，而血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）的結(jié)果較為穩(wěn)定。血液或尿液中的視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）濃度可以作為一種理想的腎功能指標(biāo)應(yīng)用于臨床。

    2 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）在腎臟疾病中的臨床意義

    當(dāng)慢性腎炎患者近端腎小管有損傷時(shí)，血β 2 -微球蛋白以及內(nèi)生肌酐清除率尚在正常范圍內(nèi)，尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）排泄量便有明顯增加。尤其是高血壓的患者，尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）排泄量便增加更為明顯。IgA腎病患者視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）排泄量明顯升高，腎活檢報(bào)告腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮，提示IgA腎病患者視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）排泄量與間質(zhì)病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。也有IgA腎病患者視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）排泄量與正常人無差別，可能這些患者對近端小管功能影響不明顯。在原發(fā)性腎病綜合征研究組中，由于系膜組織增生程度的不同，尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）在治療前后的變化組間差異較大，輕度增生患者治療前后尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）的變化差異有非常顯著性（P<0.01），而中、重度增生的患者其尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）在治療前后變化不大，差異無顯著性（P>0.05）。經(jīng)治療尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）明顯減少的病理組，其尿蛋白亦明顯減少，2年內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全的發(fā)生率亦較低，經(jīng)治療尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）無明顯減少者，其腎小管、腎間質(zhì)的病理損傷仍持續(xù)存在，發(fā)生腎功能不全的可能性將增大，尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）持續(xù)性增高的腎病綜合征患者，腎功能不全的發(fā)生率明顯高于一過性尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）增高的患者（P<0.01）。因缺氧所致的一系列病理改變可引起幾乎100%的缺氧新生兒的腎小管功能受到損害。窒息可致腎臟缺氧缺血，使腎小管上皮細(xì)胞濁腫、變性，甚至死亡，導(dǎo)致腎小管重吸收功能減弱及間質(zhì)性改變。

    試驗(yàn)研究表明出生后第3天窒息兒尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）均顯著高于對照組，重度窒息尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）顯著高于輕度窒息，說明窒息越重腎功能損害越明顯。窒息組生后第7天與第3天尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）比較差異有顯著性意義。隨著日齡增加缺氧情況改善，及腎小管功能本身日漸完善，腎功能多能很快恢復(fù)。視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）和微白蛋白尿（MA）聯(lián)合檢測是常規(guī)腎功能檢查又無明顯改變時(shí)評價(jià)腎小球及近端腎小管功能的指標(biāo)。MA是指一般常規(guī)臨床檢查尚未發(fā)現(xiàn)蛋白尿時(shí)而尿中已出現(xiàn)的增加的白蛋白排泄量（率），主要反映了腎小球機(jī)能障礙。早產(chǎn)兒的腎臟發(fā)育比足月正常兒更不成熟，新生兒腎小管發(fā)育落后于腎小球，二者呈不平衡發(fā)育，隨著生后日齡的增加其腎臟發(fā)育的成熟。

    有人將尿早產(chǎn)兒與足月正常兒做比較，結(jié)果顯示MA的濃度在生后第1、4、7天均分別高于正常足月兒組（P<0.05），第14天降至正常足月兒范圍；而尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）的濃度在整個(gè)新生兒期均分別高于正常足月兒組（P<0.05）。表明這種不平衡發(fā)育狀態(tài)在生后28天內(nèi)持續(xù)存在。轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）能自由通過濾膜，大量進(jìn)入尿液，此時(shí)腎小球?yàn)V膜已不是早期的靜電屏障損傷而是濾膜小孔增大。尿液TRF開始升高，意味著腎小球?yàn)V膜開始損傷。為了尋找糖尿病早期的腎損害指標(biāo)，有人檢測糖尿病患者尿中轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、視黃醇結(jié)合蛋白和α 1 微球蛋白（A1M）。

    結(jié)果表明尿蛋白定性陰性時(shí)，尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）出現(xiàn)較A1M早，而尿TRF較視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）出現(xiàn)更早，表明糖尿病尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）較A1M能更早反應(yīng)腎小管的損傷；尿TRF和視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）不僅能反應(yīng)早期腎小球和腎小管的損害，而且能反應(yīng)腎功能的損害程度。研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病無腎病組，慢性腎盂腎炎組尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）升高較血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）更為顯著，而糖尿病腎病組、慢性腎盂腎炎組血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）升高較尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）更為顯著，由此可同時(shí)檢測尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）來判斷部分腎臟疾病的類型和受損程度。在慢性腎小球腎炎中，血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）與血清腎功能相關(guān)性好，可以作為腎小球?yàn)V過功能受損的敏感指標(biāo)，但是血視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）在慢性肝病和營養(yǎng)性疾病中都可以降低，臨床應(yīng)用中應(yīng)加以考慮。

    3 結(jié)論

    視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）作為腎小管損傷的早期診斷指標(biāo)，靈敏度比Cr、BUN、NAG高，而尿易受其它因素影響，β 2 -微球蛋白易受pH值影響，視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）結(jié)果卻較為穩(wěn)定。視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）操作方便、價(jià)格低廉，適合常規(guī)檢測。視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）不僅對腎臟損傷的早期治療有重要意義，而且還可用于腎臟損壞的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，與其他項(xiàng)目聯(lián)合檢查能為腎臟損傷部位及程度提供更準(zhǔn)確鑒別的診斷依據(jù)。