（一）原發(fā)性腹膜炎

    1、病因和病理

    病原菌經(jīng)血行、淋巴途徑，或經(jīng)腸壁、女性生殖器而進(jìn)入腹腔，引起急性化膿性腹膜炎癥。細(xì)菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌，少數(shù)為革蘭陰性桿菌如大腸桿菌。小兒患者比成年人發(fā)病率高，女性比男性發(fā)病率高。小兒患腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡易得原發(fā)性腹膜炎?？赡馨l(fā)病前有耳部或上呼吸道感染史，成年人中也常因營(yíng)養(yǎng)不良或抵抗力低下而發(fā)病，如肝硬化腹水、腎炎等情況下發(fā)病較高。近年來(lái)革蘭陰性桿菌感染有增高趨勢(shì)。

    2、臨床表現(xiàn)和診斷

    主要癥狀為突發(fā)急性腹痛，部位不定。女性因細(xì)菌來(lái)自生殖器，故常見(jiàn)有下腹部疼痛，一般擴(kuò)散較快。有的可達(dá)全腹，亦有始終局限下腹部。疼痛一般尚可。常伴有胃腸道刺激癥狀，如惡心、嘔吐，也有出現(xiàn)腸麻痹者，但腸鳴音不致完全消失。檢查可發(fā)現(xiàn)有體溫升高、脈速，中毒癥狀一般不很?chē)?yán)重。腹部常有脹氣，有腹肌緊張，但不呈板狀，壓痛、反跳痛往往很顯著，叩診多數(shù)可以呈腹腔積液征。血白細(xì)胞數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高幾乎都有。

    診斷腹膜炎相對(duì)比較容易，有上述表現(xiàn)即可診斷，腹腔穿刺可以明確診斷。液體少時(shí)可讓病人側(cè)臥片刻，上身半坐位，于左或右下腹部穿刺可以得到標(biāo)本。婦女可作后穹窿穿刺。穿刺液的鑒別診斷詳見(jiàn)表35-1，一般呈膿性、無(wú)息味，在排除繼發(fā)性腹膜炎后即可確診。有時(shí)診斷暫時(shí)不能確定，則可邊治療邊觀(guān)察，腹腔穿刺可反復(fù)進(jìn)行，但需注意勿損傷腸管。穿刺得液后應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查。

    3、治療

    診斷為原發(fā)性腹膜炎后，可先用非手術(shù)療法。根據(jù)穿刺液涂片染色所見(jiàn)的細(xì)菌擇用抗生素，采用頭孢菌素類(lèi)常很有效；如膿液有臭味，或染色發(fā)現(xiàn)有革蘭陰性桿菌，還需考慮有厭氧菌混合感染的可能，這類(lèi)細(xì)菌屬無(wú)芽胞厭氧菌，女性生殖道很多見(jiàn)，治療時(shí)可加用甲硝唑（滅滴靈），口服每日3次，每次400mg，在急性腹膜炎時(shí)以靜脈滴注為佳，1g/d,也可以在腹腔內(nèi)注入，劑量相同，或者同時(shí)應(yīng)用。此外尚需輸液，保持水、電解質(zhì)平衡等。

    如上述處理效果不好，病情進(jìn)展，腹脹嚴(yán)重，出現(xiàn)全身中毒癥狀，則宜剖腹探查，引流腹腔。術(shù)中還需檢查有無(wú)臟器，尤其是膽道、腸道疾患，以排除繼發(fā)性腹膜炎。在診斷不確定，而病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)情況下，也應(yīng)考慮剖腹探查。

    婦女生殖器來(lái)源所致原發(fā)性腹膜炎，預(yù)后很好。如肝硬化腹水感染等則處理很困難，感染不易控制，引流則腹水大量流失，蛋白質(zhì)的丟失會(huì)加重肝臟的損害，預(yù)后有時(shí)很差。小兒原發(fā)性腹膜炎一般如抗生素應(yīng)用得當(dāng)，預(yù)后很好。