顏教授首先指出，歐洲指南面向二三十個(gè)醫(yī)療水平不等的發(fā)達(dá)和欠發(fā)達(dá)國(guó)家，是一種指導(dǎo)性文件?？傮w上，歐洲指南比美國(guó)指南更激進(jìn)，在新技術(shù)、新藥物、新理 念引入方面反應(yīng)更快。ESC上一版NSTE-ACS管理指南發(fā)布于2011年。預(yù)計(jì)今年的ESC指南在以下幾方面有更新。

    抗血小板藥物

    1. 替格瑞洛：2011年歐洲指南建議，應(yīng)盡早加用一種P2Y12受體拮抗劑并維持超過(guò)12個(gè)月，除非有禁忌證，如出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高（Ⅰ/A）；建議在所有缺血事件中、高?；颊咧校瑧?yīng)用替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg bid）（Ⅰ/B）?；谶@幾年P(guān)LATO亞組研究和替格瑞洛相關(guān)基礎(chǔ)研究大量發(fā)表，且歐洲指南相對(duì)較激進(jìn)，預(yù)計(jì)今年ESC指南可能進(jìn)一步提高替格瑞洛推薦等級(jí)，將它作為優(yōu)選建議，除非患者有禁忌證。坎格瑞洛剛進(jìn)入臨床不久，指南應(yīng)不會(huì)作為Ⅰ類推薦用藥，可能是Ⅱa類。

    2. 坎格瑞洛：今年6月23日美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)坎格瑞洛應(yīng)用于臨床?？哺袢鹇迨且环N靜脈P2Y12受體拮抗劑，其半衰期約5分鐘，靜脈注射后迅速起效，主要的適應(yīng)癥可能是STEMI和NSTEMI，以及補(bǔ)救情況下的應(yīng)用。估計(jì)歐洲指南會(huì)將其列入IIa建議中。

    3.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）：比伐盧定上市后，無(wú)論美國(guó)還是歐洲，GPI應(yīng)用比例均大幅下降?；谶@一趨勢(shì)，無(wú)論是冠脈內(nèi)使用GPI還是圍術(shù)期上游應(yīng)用，新指南應(yīng)不會(huì)用很多篇幅討論。

    抗凝藥物

    比伐盧定：比伐盧定在NSTE-ACS的應(yīng)用沒(méi)有爭(zhēng)議。

    在指南的小結(jié)合展望部分，預(yù)計(jì)會(huì)有三聯(lián)抗栓治療中新型口服抗凝藥+阿司匹林+氯吡格雷、或三聯(lián)治療是否納入替格瑞洛的討論，因?yàn)檫@是未來(lái)發(fā)展方向。

    介入治療時(shí)機(jī)

    最近有論文提出，NSTE-ACS患者常規(guī)早期介入治療是否真正獲益，目前還存在爭(zhēng)議。新指南可能會(huì)考慮這些觀點(diǎn)，但即使有爭(zhēng)議，預(yù)計(jì)新指南仍會(huì)將常規(guī)早期介入治療作為Ⅰ類推薦，也許會(huì)在適用對(duì)象前加一些限定。

    降脂治療

    新指南可能會(huì)更強(qiáng)調(diào)他汀類藥物治療，而非強(qiáng)調(diào)血脂達(dá)標(biāo)（降幅）。此外，新型降脂藥如PCSK9抑制劑、依折麥布等的應(yīng)用也會(huì)是亮點(diǎn)。

    PCI器械選擇

    生物可降解支架（BRS）發(fā)展迅速，但也存在一些問(wèn)題，例如有歐洲學(xué)者報(bào)告，雅培Absorb支架導(dǎo)致不明原因心絞痛。ESC新指南一定會(huì)提及BRS，但預(yù)計(jì)不會(huì)是Ⅰ類推薦，可能是Ⅱa——Ⅱb類。另外，預(yù)測(cè)新指南會(huì)有新一代藥物洗脫支架（DES）相關(guān)數(shù)據(jù)及評(píng)價(jià)，其較第一代DES有顯著的遠(yuǎn)期療效和安全性優(yōu)勢(shì)。

    風(fēng)險(xiǎn)分層

    風(fēng)險(xiǎn)分層方面進(jìn)展不大，也許會(huì)重新強(qiáng)調(diào)SYNTAX評(píng)分，在解剖學(xué)評(píng)估基礎(chǔ)上，應(yīng)更多結(jié)合患者實(shí)際情況考慮。

    診斷和鑒別診斷

    新指南可能會(huì)強(qiáng)調(diào)CCTA的價(jià)值，應(yīng)用CCTA鑒別低危和高?；颊?。另外，隨著學(xué)界對(duì)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）對(duì)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄病變價(jià)值的認(rèn)識(shí)逐漸深入，新指南或許會(huì)做出更積極的推薦。