乳腺 x 線攝影是檢測乳腺疾病的重要影像手段。乳腺 x 線診斷除了需要醫(yī)師掌握乳腺醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和臨床知識之外，還必須熟悉乳腺 x 線閱片程序、專用術(shù)語和報告規(guī)范。為了使國內(nèi)相關(guān)人員熟悉和掌握技術(shù)要點、診斷程序和質(zhì)量控制原則，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)學(xué)會乳腺學(xué)組專家?guī)捉?jīng)討論，達成以下共識。

    乳腺 X 線攝影的應(yīng)用范圍

    乳腺 x 線攝影裝置分為屏片系統(tǒng)和平板數(shù)字化系統(tǒng)。屏片攝影機采用傳統(tǒng)的模擬式乳腺成像，以膠片為成像載體。平板數(shù)字化攝影機又稱整板 （或全野） 數(shù)字化乳腺攝影機。計算機放射攝影 （computer radiology,CR） 的放射劑量較高，且圖像分辨率較低，故不推薦乳腺 x 線攝影采用普通 CR.

    一、適應(yīng)癥

    診斷性乳腺攝影和篩查性乳腺攝影。

    二、適用年齡及檢查頻次

    1.年齡低于 25 歲：一般不推薦行乳腺 x 線攝影。

    2.年齡為 25—35 歲：臨床檢查懷疑為乳腺惡性病變。

    3.年齡高于 35 歲：臨床檢查懷疑為乳腺良、惡性病變。

    4.正常人群普查：36——40 歲及 55 歲以上婦女每 1.5——2.0 年行乳腺 x 線攝影檢查 1 次，高危人群檢查周期可縮短為每年 1 次；41——54 歲婦女每年建議行乳腺 x 線攝影 1 次。

    三、最佳檢查時間

    在病情允許的情況下，檢查盡量避開經(jīng)前期。最佳檢查時間是月經(jīng)來潮后 7——10 d.絕經(jīng)期婦女檢查時間不做特殊要求。

    四、一般禁忌證

    除非因為懷疑惡性鈣化等特殊情形，且不能采用其他檢查方式替代，孕婦通常不進行乳腺 x 線攝影檢查。6 個月內(nèi)準(zhǔn)備妊娠的婦女也不宜行此檢查。

    乳腺 X 線攝影技術(shù)

    一、投照方位命名原則

    根據(jù) x 線自 X 線管到成像物質(zhì)的方向，結(jié)合人體解剖方位來確定。應(yīng)避免使用不規(guī)范的譯名或概念含混的名稱。

    二、常規(guī)投照

    投照技師站位應(yīng)在被檢測乳腺的對側(cè)。常規(guī)投照**包括頭尾位和內(nèi)外斜位，酌情可用側(cè)位替代內(nèi)外斜位。

    1.頭尾位：確定局限性病變的內(nèi)外空間位置。

    （1）攝影**：受檢者面對乳腺機，身體外轉(zhuǎn) 5°一 10°，被檢乳腺下緣置于檢查臺上。檢查臺高度應(yīng)調(diào)節(jié)至乳腺下緣轉(zhuǎn)角處平面。乳腺放置在檢查臺中央后用壓迫板壓迫。（2）中心線：x 線自頭端投射向尾端。中心線在**的正后方 （**與胸壁的垂直連線上）。（3） 機架 C 臂角度：0°。（4）標(biāo)準(zhǔn)圖像顯示：內(nèi)外側(cè)乳腺組織均大部分顯示（通常外側(cè)乳腺組織可能有少部分不能包括在圖像中）。胸壁肌前緣盡可能有少部分顯示在乳后區(qū)域。**居中且位于乳腺前緣切線前方。雙乳圖像配對放置時，乳腺在圖像中央，內(nèi)外剩余空間寬度雙側(cè)應(yīng)基本一致。

    2.內(nèi)外斜位：大致確定局限性病變的上下空間位置。除能觀察乳腺大部分區(qū)域外，還能觀察外上方的乳腺腋尾部、胸大肌、腋前淋巴結(jié)等。

    （1）攝影**：受檢者面對乳腺機，稍微外轉(zhuǎn)，被檢乳腺和同側(cè)腋前皺襞 （包括胸大肌外上部分） 置于檢查臺上。檢查臺外上轉(zhuǎn)角頂點正對受檢者被檢側(cè)腋窩尖，使檢查臺邊緣貼近被檢側(cè)腋中線，保持乳腺外緣及腋前皺襞 （胸大肌外緣） 與檢查臺邊緣平行，壓迫固定投照。

    （2） 中心線：x 線自內(nèi)上向外下投射，中心線在**稍上平面。（3） 機架 C 臂角度：30°-60°。原則上使同時旋轉(zhuǎn)的檢查臺與受檢者的胸大肌平行。為保證圖像解剖位置評判的一致性，推薦內(nèi)外斜位投照機架旋轉(zhuǎn)角度為 45°。（4） 標(biāo)準(zhǔn)圖像顯示：乳腺被推向前上，乳腺實質(zhì)充分展開，乳后脂肪間隙和絕大部分乳腺實質(zhì)顯示在圖像中。**在乳腺前緣切線前方。

    胸大肌上寬下窄投影于圖像內(nèi)，胸大肌下端引出與胸大肌前緣垂直的直線，該線向前能與**重疊或在**下水平。乳腺下緣應(yīng)包人圖像內(nèi)，圖像后下部并能顯示 1——2 cm 下胸壁。雙乳圖像配對放置時，乳腺上下高度雙側(cè)應(yīng)對稱。

    3.側(cè)位：為了結(jié)合頭尾位精準(zhǔn)定位，在乳腺二維穿刺定位、導(dǎo)管造影需要確定病變準(zhǔn)確位置時，可采用側(cè)位代替內(nèi)外斜位。側(cè)位分為內(nèi)外位和外內(nèi)位，機架轉(zhuǎn)角為±90°。側(cè)位的局限性在于腋前胸大肌區(qū)域顯示不足。

    三、補充投照

    對于內(nèi)外斜位及頭尾位未能滿意顯示乳腺解剖結(jié)構(gòu)時，可以根據(jù)需要選擇以下投照**。

    1.擴展頭尾位：常規(guī)頭尾位不能完全將乳腺內(nèi)份或外份投射人圖像內(nèi)，根據(jù)需要可以加做內(nèi)側(cè)擴展頭尾位或外側(cè)擴展頭尾位，分別顯示乳腺內(nèi)側(cè)份或乳腺外側(cè)份的結(jié)構(gòu)及病變。

    2.腋尾位：乳腺實質(zhì)組織可延伸至腋前下區(qū)域，該處可有副乳或腋前組淋巴結(jié)，為了使 x 線中心線接近該區(qū)域，更好地顯示腋前下區(qū)域，可采用專門的小壓迫板拍攝腋尾位，投照時機架轉(zhuǎn)角與內(nèi)外斜位相似。

    3.**位：如果乳腺局限性病變極端靠近乳腺內(nèi)側(cè)份深面，且受檢者乳腺較大，其雙側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)緣較近，形成明顯**，可作**區(qū)投照。**位投照方位與頭尾位相似，但 x 線中心線移至乳腺內(nèi)側(cè)**區(qū)。

    4.尾頭位：當(dāng)懷疑為乳腺上份病變時，為了避免物片距過長，圖像失真模糊，或避免常規(guī)頭尾位壓迫板下降過程中乳腺上部病變滑脫，可以采用尾頭位。對胸椎后弓畸形的患者也可以使用尾頭位來代替頭尾位攝影。尾頭位投照機架旋轉(zhuǎn)角度為 180°。

    5.切線位：部分乳腺皮膚或皮下組織的鈣化、腫塊等病變可投影于乳腺內(nèi)，造成誤診，可采用切線位鑒別。切線位投照機架旋轉(zhuǎn)角度可以靈活掌握。

    6.旋轉(zhuǎn)位投照：常規(guī)攝影后，需要排除投射路徑上致密乳腺組織重疊掩蓋病變時，可加攝旋轉(zhuǎn)頭尾位或旋轉(zhuǎn)內(nèi)外斜位，即順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)**，改變**內(nèi)部乳腺組織的投射角度，保持旋轉(zhuǎn)狀態(tài)進行壓迫后攝影。旋轉(zhuǎn)方向應(yīng)標(biāo)記在圖像上。

    四、點壓放大攝影

    為了評價在常規(guī)乳腺 x 線攝影中顯示出的一些局灶性微小改變，可進一步行點壓放大攝影。采用點壓迫板和放大臺。投照方位取內(nèi)外斜位和頭尾位，也可視情況使用其他任意角度投照。陽極靶面焦點取 0.1 mm,以便清晰顯示病灶細(xì)節(jié)。

    五、假體植入后的乳腺 x 線攝影

    隆乳術(shù)后假體植入的乳腺 x 線攝影，除常規(guī)投照頭尾位和內(nèi)外斜位外，還需采用 Eklund 方法。將假體盡量向胸壁方向擠推，同時向外牽拉乳腺，使乳腺實質(zhì)組織盡量充分顯示于曝光野內(nèi)，有利于顯示其中的病灶。如果檢查目的是為了觀察假體本身，則假體植入后的乳腺不必采用 Eklund 方法攝影，但乳腺加壓應(yīng)適當(dāng)降低壓力。

    六、導(dǎo)管造影

    用于診斷病理性**溢液。了解溢液導(dǎo)管管徑、腔內(nèi)占位及管壁破損侵蝕情況，幫助確定導(dǎo)管病變及其位置、范圍等，并規(guī)范檢查程序。

    七、乳腺攝影引導(dǎo)定位及活檢

    1.乳腺術(shù)前穿刺定位：用于在 2 個投照方位圖像上確定乳腺內(nèi)有臨床需切除，且不能用手觸及的病灶。在二維手動定位穿刺或三維立體自動定位穿刺下，放置內(nèi)芯為可彈開金屬鉤絲的穿刺針。常用的鉤絲根據(jù)其尖端形態(tài)分為單鉤型和雙分叉型 2 種。規(guī)范檢查程序。

    2.乳腺核心鉆取組織活檢：對于在乳腺 2 個不同投照方位圖像上懷疑為惡性腫瘤的患者，可采用乳腺組織鉆取活檢。由于精度的關(guān)系，不推薦使用乳腺攝影機二維定位方式進行核心鉆取組織活檢。除非對較**房活檢，截取組織區(qū)域遠(yuǎn)離其下方的乳腺機臺板，應(yīng)禁用垂直方向***式活檢槍穿刺活檢，以避免擊穿**下方的數(shù)字化成像板。

    檢查程序需規(guī)范。對于微小病灶，為避免活檢去除了鈣化或小腫塊等病灶標(biāo)志，在活檢結(jié)束穿刺套針拔出前，應(yīng)放入專用的鈦合金標(biāo)記物，便于在活檢病理報告為乳腺癌時，進一步行乳腺攝影引導(dǎo)下的術(shù)前穿刺定位切除病灶。

    八、乳腺加壓技術(shù)

    乳腺加壓的目的是固定乳腺，使乳腺的前后部組織厚度保持一致，以獲得優(yōu)良的圖像，還可降低輻射劑量。常規(guī)壓迫力約為 120 N.對于小**、隆乳術(shù)后、局部乳腺皮膚潰破或?qū)Ч艿鈩┰煊?，壓力?yīng)適當(dāng)降低。乳腺常規(guī)投照壓迫時，要注意壓迫板邊緣應(yīng)貼著胸壁向下壓迫，盡量包全乳腺基底部組織。

    九、曝光參數(shù)

    通過曝光參數(shù)選擇控制陽極靶面和濾波片組合、陽極焦點大小、電壓、電流、濾線柵等。自動曝光控制或自動參數(shù)選擇參數(shù)由設(shè)備自動選擇。曝光時注意按鈕分 2 段按壓，首先半按為設(shè)備留出測試時間，然后根據(jù)指示燈提示將按鈕按到底進行曝光。

    手動調(diào)整曝光參數(shù)的原則是：對厚度小的乳腺最好用鉬靶，對厚度大的乳腺更適宜使用鎢靶；電壓隨著厚度增加而增加，相應(yīng)的濾波片亦從鉬、銠，上升到銀濾波片等。具體曝光數(shù)值可根據(jù)設(shè)備操作手冊設(shè)置。CR 如果使用自動曝光控制，必須由生產(chǎn)廠家更改曝光劑量，避免過度放射劑量照射。

    十、圖像打印

    沖印膠片要注意保證影像背景黑化度，乳腺組織影像的層次和對比度，著重關(guān)注乳腺內(nèi)實質(zhì)的顯示。

    格式要求：（1） 常規(guī)內(nèi)外斜位和頭尾位圖像屏幕顯示或膠片打印，雙乳相同投照**應(yīng)配對背靠背擺放，內(nèi)外斜位乳腺上、下不能倒置。頭尾位要求圖像上方為乳腺外側(cè)，下方為乳腺內(nèi)側(cè)。（2） 每一投照方位圖像上顯示的字符應(yīng)與乳腺影像一致正放。（3） 屏片系統(tǒng)攝片在乳腺圖片的外上及外下空白處應(yīng)標(biāo)識醫(yī)院名稱、投照技師代碼、患者姓名、影像號、檢查時間、左或右及投照方位。

    （4）數(shù)字化攝影在每一投照方位乳腺圖片的外上空白處標(biāo)識一般信息，包括醫(yī)院名稱、投照技師代碼、患者姓名、出生時間和 （或） 年齡、性別、影像號、檢查時間、左或右及投照方位等。（5）在每一投照方位**圖片的外下空白處標(biāo)識技術(shù)參數(shù)，包括窗寬、窗位、圖像放大率、機架旋轉(zhuǎn)角度、平均腺體曝光劑量、皮膚曝光劑量、電壓、電流、陽極靶面和濾波片組合、乳腺壓迫壓力、乳腺厚度等。（6）技術(shù)操作無劃痕、無水跡、無指紋、無漏光和無靜電陰影。數(shù)字圖像無探測器影像設(shè)備原因的偽影。

    乳腺 X 線診斷報告

    一、閱片步驟

    膠片觀片燈亮度應(yīng)適宜。建議使用特制觀片鏡或放大鏡觀察圖像細(xì)節(jié)。對數(shù)字化圖像建議在醫(yī)師工作站上使用雙屏軟閱讀方式觀察，調(diào)節(jié)圖像的對比度和層次，適時進行數(shù)碼放大，利用后處理功能對病灶測量大小。雙乳相同投照**應(yīng)配對背靠背擺放，便于對比觀察。

    二、報告術(shù)語

    （一） 乳腺方位

    1.病灶位置：面對患者，對乳腺呈鐘面觀察 （1——12 點） 并記錄像應(yīng)位置的病變。亦可按乳腺 4 個象限 （外上象限、內(nèi)上象限、外下象限及內(nèi)下象限） 和 1 個中央?yún)^(qū) （**正后方區(qū)域） 來觀察。**后方與乳暈相鄰區(qū)域是**后區(qū)。內(nèi)外斜位或側(cè)位片顯示胸大肌上部重疊區(qū)域為腋尾區(qū)。再向上即腋前區(qū)，該區(qū)可見部分腋淋巴結(jié)，少數(shù)女性還可見發(fā)育變異的副乳。

    2.病灶深度：分為前、中、后三部分。

    3.導(dǎo)管造影病灶的測量：以**基底為準(zhǔn)向乳腺內(nèi)測量，報告導(dǎo)管病變的準(zhǔn)確位置。

    （二） 乳腺組織構(gòu)成分類

    1.a 類 （脂肪類）：雙乳幾乎均為脂肪。

    2.b 類 （散在纖維腺體類）：纖維腺體密度小區(qū)域性分散存在。

    3.e 類 （不均勻致密類）：雙乳不均勻性致密，可遮掩小腫塊，分為彌漫和局限 2 種情況，局限致密可發(fā)生在單側(cè)乳腺。

    4.d 類 （極度致密類）：雙乳極度致密，使乳腺 X 線攝影敏感度降低。

    （三） 乳腺 x 線攝影征象

    1.腫塊：指在 2 個不同投照位置均可見的占位性病變。描述以下特征：（1） 形態(tài)：包括圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形。（2） 邊緣：對于判斷腫塊的良、惡性最為重要。邊緣清晰指 I>75%的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利，其余邊緣被周圍纖維腺體組織遮蓋，常為良性征象。邊緣模糊指腫塊輪廓可見，但邊緣無法準(zhǔn)確劃分，通常為惡性征象，表明病變向周圍侵襲，也可能是由鄰近致密的纖維腺體組織遮掩原本邊緣清楚的腫塊所致。小分葉指病灶邊緣呈小波浪狀改變。

    毛刺邊緣是病灶邊緣向外發(fā)出的放射狀線影，長短不一，根部較粗。小分葉和毛刺邊緣為常見的惡性征象。良、惡性腫塊均可出現(xiàn)低密度陰影環(huán)繞。良性腫塊環(huán)繞低密度弧線影厚度通常約 1 mm,稱為暈圈征。部分惡性腫塊周圍出現(xiàn)的低密度環(huán)影，完整或不完整，厚度不均勻，超過 2 mm,最厚可達 12 mm,稱為惡性暈圈征，是惡性病變較為特征的征象之一。

    （3） 密度：與周圍的乳腺實質(zhì)相比，分為密度增高、等密度、密度減低 3 種描述。多數(shù)乳腺癌呈密度增高影或等密度影。含脂肪的腫塊可顯示為低密度影，多為良性病變。腫塊可以合并高密度的鈣化影。

    2.鈣化：鈣化表現(xiàn)為高密度影，主要從形態(tài)和分布 2 個方面描述。

    鈣化形態(tài)分為典型的良性鈣化和擬似惡性的鈣化。

    典型良性鈣化分為：（1） 皮膚鈣化：典型者呈小環(huán)狀，中心呈透亮改變；可多個小環(huán)成簇布。不典型者可借助切線投照予以鑒別。（2） 血管鈣化：呈斷續(xù)雙軌狀鈣化，與血管走行一致。（3） 粗糙或爆米花樣鈣化：呈粗顆粒樣或斑塊樣，鈣化直徑 >2——3 mm,為纖維腺瘤鈣化的特征表現(xiàn)。（4） 粗棒狀鈣化：直徑通常 >1 mm,發(fā)生于導(dǎo)管腔內(nèi)，其形態(tài)順應(yīng)導(dǎo)管腔，又稱鑄型鈣化?？啥嚯A段沿導(dǎo)管走行方向排列，邊緣清楚，偶可呈分支狀或中央透亮改變。常見于分泌性病變 （漿細(xì)胞性乳腺炎）。

    （5）圓形鈣化：多發(fā)者大小不一，通常直徑 <1.0 i=“”>0.5 mm 稱為圓點狀鈣化，直徑<0.5 mm 稱為針尖狀鈣化。（6） 蛋殼樣或邊緣鈣化：環(huán)壁薄，直徑常 <2 mm,為球形物表面沉積的鈣化。脂肪壞死或囊腫壁鈣化是常見的邊緣鈣化。（7） 環(huán)形鈣化：壁厚度超過蛋殼樣鈣化，直徑為 1—10 mm,甚至更大。邊緣光整呈圓形或卵圓形，中央為低密度或透亮。常見于脂肪壞死、積油囊腫和導(dǎo)管鈣化。

    （8） 鈣乳沉積鈣化：呈直徑 1——3 mm 的微小囊腫內(nèi)鈣質(zhì)沉積，常為多發(fā)。其特點為因重力作用，不同投照方位表現(xiàn)為不同形式。在 90°側(cè)位圖像上鈣化顯示最佳，因重力作用鈣質(zhì)沉積于微囊底部，呈凹面向上、凸面向下的新月形或弧形高密度鈣化影。這些征象在常規(guī)內(nèi)外斜位上也可顯示。在頭尾位上表現(xiàn)不典型，常呈圓形外周逐漸變淡邊緣模糊的鈣化，需仔細(xì)分辨。（9） 縫線鈣化：鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致。典型者為弧線形、繩結(jié)樣改變。（10） 營養(yǎng)不良性鈣化：常見于放療后或外傷后乳腺。鈣化的形態(tài)不規(guī)則，粗大，直徑 >0.5 mm,常見中心透亮改變。

    中間性鈣化又稱可疑鈣化，包括：（1） 不定形鈣化：形態(tài)小而模糊，常無典型特征，彌漫分布常為良性表現(xiàn)，而成簇、區(qū)域、線樣和葉段分布者需活檢定性。（2） 粗糙不均質(zhì)鈣化：鈣化形態(tài)不規(guī)則，直徑多 >0.5 mm,有聚集趨勢者可能為惡性改變，也可出現(xiàn)在纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中，需要結(jié)合其分布情況判斷良、惡性。

    高度惡性可能的鈣化：（1）細(xì)小多形性鈣化：形態(tài)、大小不一，直徑常 <0.5 mm.成簇或葉段分布。（2） 線樣或線樣分支狀鈣化 （惡性鑄型鈣化）：呈纖細(xì)的短線（直線或曲線） 斷續(xù)沿導(dǎo)管走行方向排列的不規(guī)則境界模糊的鈣化，粗細(xì)小于<0.5 mm.其中部分鈣化可境界清楚，提示導(dǎo)管癌導(dǎo)管內(nèi)成分的充填?？沙示€樣、成簇、葉段及區(qū)域性分布，主要表現(xiàn)為多發(fā)的不規(guī)則短曲線狀鈣化稱為蠕蟲狀鈣化。鈣化的分布對于提示乳腺病變的性質(zhì)有幫助。

    （1）散在或彌漫分布：點狀和多形性鈣化隨機分布于全乳，為良性病變，常為雙側(cè)性。散在分布的細(xì)線或分支樣鈣化可為惡性。（2）區(qū)域分布：是指較大范圍的分布 （至少直徑>2 cm），常超過 1 個象限，不能用導(dǎo)管樣分布來描述，此類分布的鈣化需結(jié)合其形態(tài)來綜合分析。（3） 成簇分布：指至少有 5 枚鈣化占據(jù)在 1 個較小的范圍內(nèi)（<1 cm2），更多鈣化成堆聚集，范圍在 2 cm 直徑范圍內(nèi)。良、惡性病變均可出現(xiàn)此表現(xiàn)。

    （4） 線樣分布：提示鈣化沉積于單個導(dǎo)管及其小分支內(nèi)，如表現(xiàn)為鑄型鈣化合并多數(shù)不定形點狀鈣化，多為惡性改變。邊緣清楚的短條狀或中空的短棒狀鈣化則可能是良性分泌性鈣化。（5） 葉段分布：呈楔形分布，尖端指向**，提示鈣化沉積于 1 個大葉范圍內(nèi)，可能為多灶性乳腺癌。良性分泌性病變也會有葉段分布的鈣化，但鈣化形狀呈良性特點。

    3.結(jié)構(gòu)扭曲：指乳腺纖維腺體組織和纖維小梁結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂，密度可有增高，但無明確的腫塊。包括從某一點發(fā)出的放射狀條索影、毛刺影或乳腺實質(zhì)邊緣收縮、變形。結(jié)構(gòu)扭曲也可以是 1 種伴隨征象，合并腫塊、鈣化或非對稱性致密影。如無局部手術(shù)或外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲應(yīng)考慮惡性病變或放射狀瘢痕，建議行進一步病理活檢。

    4.非對稱性致密影：現(xiàn)用來替代既往使用的致密影，致密影易于腫塊混淆。非對稱致密影缺乏腫塊的三維輪廓及清楚的邊緣。（1）寬域性非對稱性致密影：與對側(cè)乳腺相應(yīng)區(qū)域?qū)Ρ?，乳腺較寬區(qū)域 （至少 1 個象限） 致密，提示乳腺部分組織量較對側(cè)顯著增多，不包括腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲或可疑鈣化。如果捫診未發(fā)現(xiàn)異常，寬域性非對稱性致密影通常為正常變異或受內(nèi)分泌影響所致的發(fā)育性改變。

    （2） 局灶性非對稱性致密影：缺乏外突的邊緣而與腫塊鑒別，與寬域性非對稱性致密影的鑒別點主要在于乳腺受累的范圍。對照之前的影像對于評估局灶非對稱性致密至關(guān)重要。局部無手術(shù)、外傷及感染史的逐漸增大的致密影，如缺乏特征性的良性征象，則需要進一步評估是否為惡性。局灶性非對稱性致密影也可能為正常乳腺組織的腺體島。

    5.偶爾重要征象：（1）乳內(nèi)淋巴結(jié)：典型的乳內(nèi)淋巴結(jié)短徑常 <10>10 mm,如果內(nèi)部由明顯的脂肪組織占據(jù)，仍可屬正常。淋巴結(jié)門缺乏脂肪表現(xiàn)類似實性腫塊，則可能為病變所致。乳內(nèi)淋巴結(jié)可以多發(fā)，最常見部位是乳腺外側(cè)份或上份。（2） 皮膚改變：詳見后文。

    6.偶爾具有病理意義的征象：乳暈后孤立性擴張導(dǎo)管征：乳暈后方中央?yún)^(qū)管樣或分支狀結(jié)構(gòu)可能為擴張或增寬的導(dǎo)管，單側(cè)性的**后方孤立性擴張導(dǎo)管征可以是導(dǎo)管原位癌的表現(xiàn)。如果無伴隨其他臨床或乳腺 x 線異常表現(xiàn)，此征象通常無診斷意義。

    7.伴隨征象：指與腫塊、鈣化或非對稱性致密影伴隨出現(xiàn)的征象，亦可單獨作為影像征象使用。（1） 皮膚回縮：皮膚異常地被牽拉，有時表皮局部凹陷形成酒窩征。（2） 皮膚增厚：可為局灶或彌漫分布，厚度 >2 mm.創(chuàng)傷及炎癥均可導(dǎo)致皮膚增厚。癌細(xì)胞阻塞皮膚淋巴管，臨床可見橘皮樣皮膚外觀，x 線可見皮膚局部或彌漫性增厚、水腫，皮下組織密度增高。由于淋巴管擴張迂曲，可出現(xiàn)與皮膚垂直的細(xì)線狀陰影。心臟功能衰竭患者乳腺水腫，乳腺皮膚亦可呈彌漫性增厚。

    （3） **回縮：**被牽拉下陷。先天發(fā)育及后天性原因均可使**回縮。如果呈慢性病程，且無其他可疑表現(xiàn)，則非惡性征象，可由炎性病變纖維收縮所致。乳腺癌所致的**回縮發(fā)病時間較短，常為單側(cè)，進行性加重，可合并**乳暈紅腫、滲出等濕疹樣改變。當(dāng)乳暈皮膚增厚、**回縮與其后向深面逐漸變細(xì)的增厚浸潤的導(dǎo)管纖維結(jié)構(gòu)相連時，形如漏斗，稱為漏斗征，通常是惡性征象。

    （4）乳腺小梁結(jié)構(gòu)增粗：是乳腺纖維分隔增厚表現(xiàn)。（5）淺筋膜淺層、深層改變：Cooper 懸韌帶增粗倒向可為反復(fù)增生及炎性反應(yīng)所致。乳腺后脂肪間隙模糊及淺筋膜淺層增厚，或局部淺筋膜淺層因浸潤和結(jié)締組織增生牽拉而形成凹陷 （帳篷征），多因乳腺癌所致。（6） 皮膚隆起性病變：包括皮贅、皮膚瘢痕、痣、疣、皮膚**狀瘤及皮膚神經(jīng)纖維瘤病等。當(dāng)皮膚隆起性病變投影到乳腺 2 個常規(guī)投照**上時，容易被誤認(rèn)為是乳腺內(nèi)病變，有時可見病變邊緣氣體密度環(huán)繞形成的暈環(huán)。

    （7） 腋前淋巴結(jié)腫大：短徑 >20 mm.但如有由脂肪充填的透明中空的淋巴結(jié)門存在，即使短徑 >20 mm,淋巴結(jié)也不一定為異常。確定淋巴結(jié)有無腫大，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)比體積增大更有判定意義，淋巴結(jié)門脂肪消失可能代表淋巴結(jié)腫大。（8） 結(jié)構(gòu)扭曲：與影像發(fā)現(xiàn)結(jié)合，提示病變附近的正常乳腺組織變形及回縮。（9） 鈣化：與影像發(fā)現(xiàn)結(jié)合，提示病變內(nèi)或鄰近區(qū)域的鈣化。

    （10）血運增加：患側(cè)乳腺靜脈血管增粗、增多，無特異性，通常乳腺癌、乳腺感染可出現(xiàn)此征象。（11）淋巴組織液淤滯水腫：各種原因 （包括轉(zhuǎn)移腫瘤、淋巴瘤等） 所致腋窩淋巴結(jié)腫大阻塞，及全身系統(tǒng)性疾病 （如心功能不全、腎功能不全） 均可導(dǎo)致乳腺淋巴液和組織液回流障礙，出現(xiàn)乳腺密度增高、皮下組織呈網(wǎng)狀、皮膚增厚等 X 線表現(xiàn)。

    8.導(dǎo)管造影異常征象：（1） 導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損：最常見的原因是大導(dǎo)管乳突狀瘤。（2） 導(dǎo)管中斷破壞：提示導(dǎo)管被腫瘤侵蝕。（3） 導(dǎo)管擴張：大多出現(xiàn)在 1—3 級導(dǎo)管，表現(xiàn)為導(dǎo)管柱狀或囊狀擴大。（4） 導(dǎo)管外對比劑聚集及淋巴管顯影：最常見的原因是造影不成功，對比劑外漏人導(dǎo)管周圍間質(zhì)內(nèi)，并可能出現(xiàn)自乳暈區(qū)伸延至腋窩的顯影淋巴管。

    三、報告分類

    2013 年美國放射學(xué)院基于乳腺 x 線攝影，制定發(fā)布了乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) （breast imaging reporting and data system,BI.RADS） 第 5 版，結(jié)合我國情況，適當(dāng)修改后推薦如下。診斷結(jié)果分成未定類別 0 類和最終類別 l 一 6 類。

    1.0 類：為未定類，需和既往圖像對比或進一步行影像檢查評價。包括代表正常變異的局灶性非對稱性改變或邊緣清楚的腫塊 （腫塊邊緣清楚并非排除惡性病變的必然條件）。在我國，部分婦女**脂肪較少，屬于極度致密類，不能排除其中病變，也可將其評價為 0 類。需要注意的是，0 類特別適合于篩查性乳腺 x 線攝影和臨床初次檢查的診斷性乳腺 x 線攝影。如果影像資料齊全，直接給予最終的分類評價而不需要歸人 0 類。0 類的良、惡性可能性屬于未定。

    2.1 類：乳腺結(jié)構(gòu)清楚而無病變顯示。需要注意的是，一般乳腺增生根據(jù) BI—RADS 描述均歸于此類。但如果臨床捫及腫塊，應(yīng)首先歸人 0 類，進一步行綜合影像分析后，才可最后定類。乳內(nèi)淋巴結(jié)、腋前淋巴結(jié)顯示低密度的淋巴結(jié)門 （側(cè)面觀） 或中央低密度 （淋巴結(jié)門的軸向觀） 均視為正常淋巴結(jié)，屬于 1 類。1 類惡性的可能性為 0.

    3.2 類：肯定的乳腺良性鈣化和肯定的良性腫塊，無惡性的 x 線征象。2 類惡性的可能性為 0.

    4.3 類：幾乎為肯定良性，惡性可能性≤2%.均是基于既往圖像資料對照，或進行了其他影像檢查評估之后，仍考慮良性可能性大則定為 3 類。此類型病變包括在常規(guī) x 線片上觀察到的、臨床不能觸及的、邊界清楚的腫塊 （除非是囊腫、乳內(nèi)淋巴結(jié)或其他肯定的良性病變）；不伴有結(jié)構(gòu)扭曲，或在點壓放大片上部分變薄的局灶性非對稱性改變、成簇分布的針尖狀鈣化、雙乳彌漫不定形模糊鈣化或粗糙不均質(zhì)鈣化。對臨床捫及腫塊的評價用這一分類不合適。

    定為 3 類的患者要求在 6 個月后采用單側(cè)乳腺攝影短期隨訪。如果病變無變化，建議再在 6 個月后雙乳隨訪 （即在最初發(fā)現(xiàn)后 12 個月隨訪）。如果第 2 次雙乳隨訪未觀察到其他可疑之處，仍應(yīng)報告為 3 類，建議 12 個月后雙乳隨訪 （即首次檢查后 24 個月隨訪）。如果接下來的第 24 個月隨訪仍然未發(fā)現(xiàn)異常，即病變穩(wěn)定，最后的評估可能為 2 類 （良性）。對可能是良性的病變，在隨訪中出現(xiàn)增大或臨床捫及腫塊，應(yīng)建議歸人 4 類，進行活檢而不是繼續(xù)隨訪。

    5.4 類：可疑惡性，需要進行組織學(xué)診斷。此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性，惡性可能性 >2%且 <95%.4 類再細(xì)分為 3 個亞類，以說明惡性危險度的不同。

    （1）4A 類：低度擬似惡性，惡性可能性 >2%且≤10%.包括可捫及的、x 線顯示部分邊緣清楚而超聲提示可能為纖維腺瘤的實體性腫塊；可捫及的復(fù)雜性囊腫或可捫及的可疑膿腫；未捫及腫塊的結(jié)構(gòu)扭曲；未捫及腫塊的結(jié)構(gòu)扭曲伴局灶性非對稱致密；成簇分布、區(qū)域性分布、線樣或葉段分布的、小而模糊、無典型特征的不定形鈣化或粗糙不均質(zhì)鈣化 （中間性鈣化）。

    （2）4B 類：中度擬似惡性，惡性可能性 >10%且≤50%.部分邊界清楚、部分模糊的腫塊可能為纖維腺瘤或脂肪壞死，但穿刺活檢表明導(dǎo)管乳突狀瘤則需要進一步切除活檢。捫及腫塊的結(jié)構(gòu)扭曲及捫及腫塊的結(jié)構(gòu)扭曲伴局灶性非對稱致密也歸為這一亞類。

    （3）4c 類：高度擬似惡性，尚不具備 5 類的典型惡性特點，惡性可能性 >50%且 <95%.此類中包括邊界不清、不規(guī)則形的實體性腫塊或新出現(xiàn)的成簇分布微細(xì)多形性鈣化。

    6.5 類：幾乎肯定是乳腺癌的病變，即高度提示惡性，惡性可能性 t>95%.不規(guī)則形密度增高并帶毛刺的腫塊、葉段或線樣分布的細(xì)小短條狀分支狀鈣化 （即蠕蟲狀鈣化）、不規(guī)則形帶毛刺的腫塊且其伴隨不規(guī)則形和多形性鈣化均歸于 5 類。3—5 類用在完全的影像評價后，一般不建議用在首次的普查中。

    7.6 類：對已被穿刺活檢或局限切除活檢病理證實為乳腺癌，但還未進行手術(shù)切除的影像評價。與 4、5 類不同的是，6 類不需要介入處理判斷病變是否為惡性。這一分類主要評價先前活檢后的影像改變，或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療的影像改變。如果僅對對側(cè)乳腺進行了評價，應(yīng)該適當(dāng)定類 （不限于 6 類）。6 類不適用于對惡性病灶切除（腫塊切除術(shù)） 后的隨訪，術(shù)后無腫瘤殘留征象，其最終的評估應(yīng)該是 3 類 （可能良性） 或 2 類 （良性）?？赡軞埩粲袗盒钥梢傻拟}化，最終的評估則應(yīng)是 4 類（可疑惡性） 或 5 類（高度提示惡性），建議活檢或手術(shù)。

    四、報告書寫

    除姓名、性別、年齡、影像號、住院號、科室、床號和檢查報告時間等一般信息外，還應(yīng)包含：（1） 臨床診斷。（2） 檢查方法和投照方位。（3） 影像表現(xiàn)：在描述乳腺組織構(gòu)成分類時，對乳腺實質(zhì)豐富的 c（不均勻致密類）、d（極度致密類） 類必須予以報告，提醒臨床醫(yī)師乳腺 x 線攝影的可信度降低。如果有懷疑，應(yīng)在放射診斷中建議進一步采用其他影像方法檢查。依次觀察描述**、乳暈、皮膚、皮下組織、乳腺纖維腺體組織、血管紋理及腋前淋巴結(jié)。發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)描述其征象，包括病變解剖位置、數(shù)量、形態(tài)、大小、密度、邊緣及鄰近組織受累情況。

    （4） 放射診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)及病史提出診斷。相同性質(zhì)疾病所出現(xiàn)的征象應(yīng)歸在 1 個診斷項目下，不同性質(zhì)的疾病可另列 1 項診斷。依病情輕重或按處理緩急排列診斷順序，重要的列前。疾病名前必須標(biāo)明解剖部位。有既往乳腺 x 線攝影圖像應(yīng)描述對照結(jié)果。應(yīng)在每 1 項疾病診斷后使用 BI—RADS 分類。

    BI.RADS 分類之后必須用括號文字解釋其具體含義。如：BI—RADS 0 類 [未定類，需結(jié)合既往圖像或其他影像檢查（乳腺癌可能性視情況填寫）];BI—RADS 4A 類[低度擬似惡性，需要組織學(xué)診斷（惡性可能性>2%且≤10%）];BI—RADS 5 類[高度提示惡性，需要組織學(xué)診斷（惡性可能性≥95%）].（5） 醫(yī)師簽名：建議采用 2 級醫(yī)師書寫審核制。

    乳腺 X 線攝影質(zhì)量控制

    一、人員資質(zhì)

    乳腺投照技術(shù)人員應(yīng)該具有全國乳腺攝影技術(shù)上崗證，并定期參加繼續(xù)教育培訓(xùn)。乳腺放射診斷醫(yī)師應(yīng)該是放射科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并進行過乳腺放射診斷培訓(xùn)。

    二、管理措施及質(zhì)控程序

    放射診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)乳腺放射診斷，如果患者數(shù)量足夠多，每 6 個月應(yīng)對 BI.RADS 分類進行 1 次隨訪回顧性分析，確定分類診斷的準(zhǔn)確度、假陰性率等。應(yīng)對所有參與乳腺 x 線攝影的診斷醫(yī)師和技術(shù)人員進行嚴(yán)格培訓(xùn)，放射技師和醫(yī)學(xué)工程人員遵守崗位職責(zé)，確保質(zhì)量保證措施認(rèn)真執(zhí)行。保證所有設(shè)備達到質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并進行適當(dāng)?shù)挠涗洝?br />
    放射技師負(fù)責(zé)乳腺設(shè)備和機房的日常維護。關(guān)機前，機架必須豎直復(fù)位。每人次行乳腺壓迫板檢查臺的清潔；每日行乳腺攝影機、監(jiān)視器及機房的清潔，觀察機房溫度、濕度，觀察膠片圖像層次和對比度；每周行平面野測試、乳腺體模圖像質(zhì)量測試、調(diào)制傳遞函數(shù)和對比度噪聲比測量、膠片沖印設(shè)備調(diào)試、閱片燈箱和閱片條件測試；每月行自動曝光模式、信噪比、目視檢查表檢查；每季度行重復(fù)曝光分析檢查；每半年進行壓迫器測試。

    所有質(zhì)量控制的檢測結(jié)果均應(yīng)記錄在案備查。醫(yī)學(xué)工程師的職責(zé)包括對設(shè)備的容納性試驗，定期例行對設(shè)備的檢查。包括機器部件的評估、焦點工作情況的評估、曝光參數(shù)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性的分析、X 線質(zhì)量的監(jiān)測、自動曝光控制系統(tǒng)的檢測、輻射劑量的監(jiān)測以及影像總質(zhì)量和偽影的評價。還應(yīng)檢查膠片沖印設(shè)備，確保工作正常。建立設(shè)備管理規(guī)章制度，包括設(shè)備操作，包括開機、關(guān)機程序、投照技術(shù)常規(guī)。

    工作組成員：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院放射科 （劉士遠(yuǎn)）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放射科 （周純武、李靜）；遼寧省腫瘤醫(yī)院放射科 （羅婭紅）；復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射科 （彭衛(wèi)軍、顧雅佳）；西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像中心 （杜紅文）；上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院放射科 （何之彥）；北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科 （霍天龍）；北京腫瘤醫(yī)院放射科 （李潔）；

    青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 （林青）；天津腫瘤醫(yī)院放射科 （劉佩芳）；東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院放射科 （劉萬花）；北京大學(xué)第一醫(yī)院放射科 （秦乃姍）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科 （汪登斌）；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科 （楊帆）；四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科 （余建群）；中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科 （張偉）

    文章摘自《中華放射學(xué)雜志》2014 年 9 月第 48 卷第 9 期 P711-717文章作者：何之彥