編者按：肝性腦病是一個(gè)古老的話題，至今仍是終末期肝病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥及死亡原因之一。近年來(lái)，關(guān)于肝性腦病藥物治療的研究進(jìn)展非常少，部分原因是肝性腦病患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)非常困難。最近一項(xiàng)新的臨床試驗(yàn)提示，在肝性腦病患者中，聚乙二醇治療比目前的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案更加有效。編譯如下，與讀者共享。

    肝性腦病是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為一系列的神經(jīng)精神異常，會(huì)增加死亡率，尤其是對(duì)于需要住院治療的患者而言。急性失代償期肝硬化患者的預(yù)后取決于相關(guān)臟器衰竭的數(shù)量和類型。的確，在肝硬化和肝性腦病的患者中，不僅其他器官衰竭的發(fā)生會(huì)增加死亡率，而且多器官功能紊亂的患者出現(xiàn)肝性腦病也會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

    這些發(fā)現(xiàn)提示肝性腦病對(duì)確定這一患者群體的預(yù)后非常重要。然而，重度肝性腦病的患者的研究十分困難，因此這一患者群體中的臨床試驗(yàn)非常少。最近Rahimi等人進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)很受歡迎。他提出，在治療肝硬化和急性肝性腦病的患者時(shí)，聚乙二醇（PEG; 結(jié)腸鏡檢查前經(jīng)常使用的一種瀉藥）比目前的金標(biāo)準(zhǔn)（乳果糖）更有效。乳果糖很容易獲得，還很便宜，盡管缺乏高質(zhì)量的安慰劑對(duì)照的隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支持，但是卻是肝性腦病患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

    在過(guò)去的5年里，不可吸收的抗菌素利福昔明的應(yīng)用顯示出了希望。利福昔明最初被批準(zhǔn)用于二線預(yù)防用藥，但是在顯性肝性腦病的治療中也有效果；然而利福昔明在一線治療中并不夠經(jīng)濟(jì)有效。Rahimi和他的同事們比較了PEG（4l）和乳果糖在住院的肝硬化并急性肝性腦病患者的治療中的療效。該研究假設(shè)：應(yīng)用PEG快速導(dǎo)瀉比乳果糖清理腸內(nèi)毒素（例如氨，我們認(rèn)為氨可以促使肝性腦病的發(fā)生）更有效。

    最突出的發(fā)現(xiàn)是24小時(shí)內(nèi)肝性腦病治療的提高（以應(yīng)用肝性腦病評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行的客觀評(píng)分[HESA評(píng)分]為基礎(chǔ)），與應(yīng)用乳果糖治療相比，應(yīng)用PEG治療的肝性腦病患者能夠更加快速的恢復(fù)（24小時(shí)平均HESA評(píng)分1.5 vs 0.7;平均恢復(fù)時(shí)間1天vs 2天）。該研究也報(bào)道，應(yīng)用PEG治療還可能縮短住院時(shí)間，但是該差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝性腦病并不都是相同的情況，經(jīng)常會(huì)有非特異性的神經(jīng)學(xué)癥狀和伴隨紊亂，這使得對(duì)這些患者治療的研究非常困難。其中一種最新的解決方法就是應(yīng)用HESA評(píng)分研究精神狀態(tài)，這樣可以使評(píng)價(jià)比較客觀，同時(shí)還能避免偏倚。肝性腦病的病理生理非常復(fù)雜，我們對(duì)其理解并不完全。

    其中涉及多種因素，包括全身炎癥、氧化應(yīng)激、遺傳因素和腸道微生物組成的改變。然而，血氨仍是發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)，雖然證據(jù)表明血氨的濃度與肝性腦病的嚴(yán)重程度之間的關(guān)聯(lián)不大。Rahimi和他的同事們的數(shù)據(jù)首次顯示，肝硬化和急性肝性腦病患者的血氨濃度極度升高（平均159±70 μmol/l）。

    盡管變異性很高，但其濃度與存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)的重度急性肝衰竭患者相似。與PEG相比，乳果糖可以使血氨濃度降低的更多，但是這些變化難以解釋，因?yàn)閮蓚€(gè)治療組中最初的治療后僅僅進(jìn)行了一次測(cè)量。此外，只有很少一部分患者測(cè)量了氨的濃度，而且其差異很大，因此很難將其歸結(jié)為因果關(guān)系。

    然而，與乳果糖相比，應(yīng)用PEG對(duì)腸道進(jìn)行快速清理后，肝性腦病癥狀緩解更快（2天 vs 1天），這表明了腸-肝-腦軸在肝性腦病發(fā)病機(jī)制中的重要性。Rahimi等人明確了研究中的一些不足，最顯著的就是研究隊(duì)列非常小（每個(gè)治療組25人），都來(lái)自一個(gè)中心，這使得數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)誤差。很明顯，PEG治療非常安全，耐受性很好，不會(huì)導(dǎo)致水-電解質(zhì)紊亂。