作者：張萍 孫國(guó)偉（北京大學(xué)人民醫(yī)院）

    資料顯示20%——30%的暈厥患者不能確診引發(fā)的病因，進(jìn)而得不到相對(duì)有效的治療，這一嚴(yán)峻事實(shí)激發(fā)了很多暈厥原因新的檢測(cè)方法的探討和研究。新近提出與應(yīng)用的腺苷或三磷酸腺苷（ATP）試驗(yàn)是鑒別暈厥原因的一項(xiàng)新方法。腺苷試驗(yàn)陽(yáng)性的暈厥患者具有特定的臨床意義，目前，已將這類暈厥命名為“腺苷敏感性暈厥（adenosine-sensitive syncope）”.本文對(duì)此做簡(jiǎn)要介紹。

    一、腺苷敏感性暈厥的定義

    暈厥患者經(jīng)過(guò)詳盡的臨床和各項(xiàng)檢查，常見(jiàn)的暈厥原因均為陰性，但對(duì)腺苷或ATP試驗(yàn)有陽(yáng)性反應(yīng)的暈厥稱為腺苷感性暈厥。

    腺苷敏感性暈厥臨床并非少見(jiàn)，發(fā)生率約占血管迷走性暈厥的1/4,占暈厥患者總數(shù)的3%;約占原因不明暈厥的28%——41%.

    二、腺苷試驗(yàn)

    導(dǎo)致腺苷敏感性暈厥患者意識(shí)喪失的主要原因是間歇性房室阻滯，因患者的間歇性房室阻滯具有隱匿性和間歇性的特點(diǎn)，兩次發(fā)作的間期可以相隔很長(zhǎng)，發(fā)作呈短暫性，因此就診時(shí)不易被檢測(cè)暈厥的常規(guī)試驗(yàn)（如直立傾斜試驗(yàn)等）誘發(fā)，最終成為“原因不明性暈厥”.近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，腺苷試驗(yàn)有助于誘發(fā)患者的這種間歇性房室阻滯，進(jìn)而確定病因。

    腺苷敏感性試驗(yàn)最早由Flammang提出，試驗(yàn)時(shí)將20mg的ATP溶解于10ml生理鹽水中，在3s內(nèi)彈丸式推注完畢，推注后致心動(dòng)過(guò)緩最強(qiáng)的作用發(fā)生在給藥后10——20s,并能持續(xù)20s左右，隨后可能發(fā)生反射性心動(dòng)過(guò)速，低血壓多在心動(dòng)過(guò)緩出現(xiàn)后很快發(fā)生并很快消失。ATP和腺苷具有相似的體內(nèi)效應(yīng)，而腺苷在室溫下更穩(wěn)定，故腺苷可替代ATP進(jìn)行腺苷試驗(yàn)。

    腺苷試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：①給藥后出現(xiàn)>6s的心室停搏；②因房室阻滯或竇房阻滯導(dǎo)致>10s的長(zhǎng)間歇（圖1）。

    三、腺苷敏感性暈厥的發(fā)生機(jī)制

    腺苷敏感性暈厥患者意識(shí)喪失的直接原因和機(jī)制是間歇性房室阻滯或竇房阻滯導(dǎo)致的長(zhǎng)時(shí)間的心臟停搏。

    生理狀態(tài)下，內(nèi)源性ATP從心肌中釋放，并快速代謝為腺苷，作用到嘌呤受體上，能產(chǎn)生類迷走神經(jīng)的作用。正常人體內(nèi)有一定水平的ATP或腺苷存在，正常人不會(huì)產(chǎn)生明顯的心臟抑制作用，而有些人卻存在體內(nèi)ATP或腺苷水平輕度或明顯升高而導(dǎo)致嚴(yán)重的心臟抑制性表現(xiàn)。Brignole認(rèn)為這些人對(duì)腺苷作用超敏感的機(jī)制可能是：①腺苷受體數(shù)量增加；②受體的耦聯(lián)效應(yīng)增加；③腺苷敏感性鉀通道增加；④腺苷的釋放增加而降解減少。因此這些患者對(duì)體內(nèi)ATP或腺苷更加敏感。

    目前資料表明：在不明原因暈厥的患者中，直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性的患者在試驗(yàn)中體內(nèi)內(nèi)源性腺苷水平可明顯升高，其可發(fā)生明顯的心臟抑制；而直立傾斜試驗(yàn)陰性的患者機(jī)體內(nèi)腺苷的水平無(wú)明顯升高，當(dāng)給予外源性ATP或腺苷時(shí)，有部分患者則出現(xiàn)明顯的心臟抑制性表現(xiàn)，產(chǎn)生較長(zhǎng)時(shí)間的房室阻滯或心臟停搏，這些患者屬于腺苷敏感性暈厥。因此，腺苷敏感性試驗(yàn)適用于直立傾斜試驗(yàn)陰性的暈厥患者。

    四、腺苷敏感性暈厥患者的臨床特點(diǎn)

    腺苷敏感性暈厥與直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性暈厥的患者臨床過(guò)程并不相同，與后者相比，腺苷敏感性暈厥的患者有以下特點(diǎn)：

    （1）發(fā)病年齡高：腺苷敏感性暈厥的患者多為中老年，偶見(jiàn)于較年輕的患者；相反，直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性者可見(jiàn)于各年齡段，典型患者群為青少年。

    （2）女性多見(jiàn)：腺苷敏感性暈厥患者中女性占多數(shù)，原因不清。

    （3）突發(fā)性：腺苷敏感性暈厥的發(fā)作無(wú)先兆癥狀，患者不能預(yù)測(cè)而突然發(fā)生，常沒(méi)有預(yù)警性臨床癥狀，意識(shí)喪失發(fā)生后可導(dǎo)致突然摔倒及意外事件發(fā)生。而直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性的暈厥患者在發(fā)作前常有暈厥前兆，如心悸、頭暈、黑朦、冷汗等。

    （4）無(wú)明確暈厥的誘因：腺苷敏感性暈厥的發(fā)作與血管迷走性暈厥或**性暈厥的發(fā)作不同，無(wú)明確觸發(fā)因素，有些患者甚至在安靜或臥位時(shí)發(fā)作。但直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性的患者常在突然直立時(shí)反復(fù)發(fā)作。

    （5）腺苷敏感性暈厥發(fā)作時(shí)多因房室阻滯誘發(fā)患者的阿斯綜合征。

    而不明原因暈厥的患者中，一部分患者直立傾斜試驗(yàn)和ATP試驗(yàn)均為陽(yáng)性，這類患者的臨床表現(xiàn)常介于兩者之間，暈厥的發(fā)生機(jī)制更為復(fù)雜。

    五、腺苷敏感性暈厥患者的治療

    茶堿是一種特異性腺苷受體拮抗劑，小樣本研究證實(shí)其可降低腺苷敏感性暈厥的再發(fā)率，但尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

    1999年，F(xiàn)lammang的研究顯示腺苷敏感性暈厥患者可進(jìn)行起搏治療，在這組資料中入選的20例患者隨機(jī)分為起搏治療組和觀察組，平均隨訪了52個(gè)月，起搏治療組無(wú)再發(fā)暈厥，而非起搏器治療組有6例暈厥發(fā)生（P<0.02）。該研究顯示腺苷試驗(yàn)陽(yáng)性（心臟停搏>10s）的暈厥患者接受雙腔起搏器治療后復(fù)發(fā)率明顯下降。腺苷敏感性暈厥患者是一組較高危的心臟抑制型患者。但是，迄今為止，還沒(méi)有設(shè)計(jì)完善的隨機(jī)研究確定腺苷試驗(yàn)陽(yáng)性患者起搏治療的有效性。鑒于上述情況，2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布的心臟起搏及CRT治療指南中提出了腺苷敏感性暈厥的起搏治療這一理念，但因缺乏更加有說(shuō)服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，沒(méi)有制定確切的起搏器植入適應(yīng)癥的級(jí)別。

    腺苷敏感性暈厥具有發(fā)病年齡高、女性多發(fā)、暈厥缺乏預(yù)警性癥狀、ATP試驗(yàn)陽(yáng)性等特征，是一種可***診斷的暈厥性疾病。這一概念的提出，提高了對(duì)不明原因暈厥患者的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，增加了有效的暈厥治療手段。但有關(guān)腺苷敏感性暈厥的評(píng)價(jià)和治療尚有待于更加深入的研究。