河北省人民醫(yī)院  郭藝芳

    與中青年患者相比，老年非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者的病理生理過程有所不同，因而其早期處理亦具有一定特殊性。主要包括以下幾個(gè)方面：

    1.遵循指南原則確定治療策略

    一旦確診，應(yīng)及時(shí)對(duì)老年NSTE-ACS患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并以此為依據(jù)制定治療方案（介入治療或保守治療）。評(píng)估患者時(shí)不應(yīng)僅考慮生理年齡，還需結(jié)合其一般健康狀況、生理功能與認(rèn)知功能狀態(tài)、并存疾病情況以及預(yù)期壽命。與中青年患者相比，老年人接受冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)發(fā)生并發(fā)癥（如出血、感染等）的風(fēng)險(xiǎn)較高，但其獲益程度至少與中青年患者等同甚至獲益更多，因此不應(yīng)因高齡而放棄介入治療。對(duì)于整體心血管風(fēng)險(xiǎn)水平較高且具備介入治療適應(yīng)癥的老年患者，仍應(yīng)遵循指南原則積極實(shí)施介入治療，但在圍術(shù)期需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

    2.注意藥物間相互作用

    老年人常并存多種疾病而同時(shí)應(yīng)用多種藥物治療，這將顯著增加發(fā)生藥物間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。因此應(yīng)著力簡(jiǎn)化老年NSTE-ACS患者的治療方案，優(yōu)先保證能夠改善預(yù)后的藥物的應(yīng)用，如抗凝藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑和他汀類藥物等，缺乏臨床研究證據(jù)、療效不確切或僅能緩解癥狀而不能改善預(yù)后的藥物暫緩使用。他汀是NSTE-ACS的重要治療藥物，若無禁忌證所有患者均應(yīng)服用。但多種藥物可對(duì)他汀的代謝產(chǎn)生影響，從而增加發(fā)生肌毒性的風(fēng)險(xiǎn)。因此在制定治療方案時(shí)應(yīng)盡可能避免選擇與他汀代謝途徑相同的藥物，以免引起藥物蓄積。

    紅霉素類、克拉霉素、環(huán)孢素、伊曲康唑、吉非貝齊、胺碘酮、華法林、硝苯地平、維拉帕米、硫氮卓酮、西咪替丁等藥物均對(duì)他汀的代謝產(chǎn)生影響，若無明確適應(yīng)癥需避免同時(shí)使用。老年人飲食攝入與肝臟合成的膽固醇總量均減少，常規(guī)劑量他汀治療可使多數(shù)患者膽固醇達(dá)標(biāo)，一般無需大劑量他汀。常規(guī)劑量他汀療效欠佳時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑，這種聯(lián)合治療模式不會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，但可顯著提高血脂達(dá)標(biāo)率。

    3.根據(jù)患者具體情況調(diào)整藥物劑量

    抗血小板藥物、抗凝藥物、β-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等均為治療NSTE-ACS的重要藥物。由于老年人常存在肝、腎、胃腸功能減退，肌容量減少，血容量不足等病理生理狀況，對(duì)這些藥物的耐受性降低，易發(fā)生藥物蓄積以及相關(guān)不良反應(yīng)，因此在治療過程中需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并適當(dāng)減小藥物劑量。應(yīng)用普通或低分子量肝素以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑時(shí)尤需注意。由于老年人常存在不同程度的肝功能減退，經(jīng)過肝臟首過代謝藥物的生物利用度可顯著增加，使其藥理學(xué)作用增強(qiáng)。

    另一方面，老年人常存在心輸出量減少、血漿容量減少、血管張力下降、壓力感受器敏感性降低，進(jìn)一步增加了發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起充分重視。例如，老年β阻滯劑治療時(shí)其生物利用度高于中青年患者，加之血壓調(diào)節(jié)能力、心臟起搏與傳導(dǎo)功能減退，更易發(fā)生低血壓與緩慢性心律失常等不良反應(yīng)，因此啟動(dòng)此類藥物治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)減小劑量，根據(jù)治療反應(yīng)和耐受性逐漸調(diào)整劑量。若患者并存急性心力衰竭、心輸出量減低、PR間期>0.24s或Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘等疾患時(shí)應(yīng)暫緩使用。又如，老年患者胃腸道功能減退，對(duì)于抗血小板藥物特別是阿司匹林的耐受性較差，用藥時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。部分老年患者可能存在嚴(yán)重的腎動(dòng)脈疾患，服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑時(shí)也需減小初始治療劑量并注意血鉀與腎功能的變化。

    4.避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）

    老年人群中退行性骨關(guān)節(jié)病的患病率很高，為緩解疼痛癥狀而間斷或長(zhǎng)期服用NSAIDs.近年研究發(fā)現(xiàn)，除阿司匹林外，此類藥物可以顯著增加缺血性心臟病患者再梗死、心力衰竭、心臟破裂以及心性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此NSTE-ACS患者應(yīng)避免使用除阿司匹林以外的NSAIDs（包括COX-2選擇性藥物）。正在服用此類藥物的患者應(yīng)立即停用。

    此外，老年NSTE-ACS患者常伴發(fā)室性或房性心律失常，若非持續(xù)性危及生命的嚴(yán)重室性心律失常，不宜選用除β-阻滯劑之外的其他抗心律失常藥物，特別是Ⅰ類抗心律失常藥。