美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）于2014年10月13日簽署了一項(xiàng)美國病理學(xué)家聯(lián)合學(xué)會(huì)（CAP）/國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）/分子病理學(xué)協(xié)會(huì)（AMP）關(guān)于肺癌患者選擇治療靶點(diǎn)表皮生長因子受體（EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（ALK）分子檢測的臨床實(shí)踐指南。醫(yī)脈通轉(zhuǎn)載了專家對這一指南的解讀文章，希望對醫(yī)生的臨床工作有幫助。

    隨著非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）分子生物學(xué)研究的不斷深入，基于分子標(biāo)志物的個(gè)體化治療已從實(shí)驗(yàn)室走到了臨床，并在晚期NSCLC患者靶向治療上取得了顯著進(jìn)展。作為基因檢測工作者，如何實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的靶向基因分子檢測，為臨床醫(yī)生制定安全、可靠、有效的方案，規(guī)范化檢測，則成為亟待解決的問題。

    世界各國的檢測機(jī)構(gòu)例如日本、歐盟都分別建立了各自的檢測標(biāo)準(zhǔn)，從2011年以來，我國陸續(xù)頒發(fā)了由國家衛(wèi)生計(jì)生委病理質(zhì)控評價(jià)中心（PQCC）制定的《中國NSCLC患者表皮生長因子受體（EGFR）基因突變檢測專家共識》、中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤生物標(biāo)志物專家委員會(huì)制定的《中國間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性NSCLC診斷專家共識（2013版）》、中國醫(yī)師學(xué)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì)和中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定的《中國EGFR敏感基因突變和ALK融合基因陽性NSCLC診斷治療指南（2014版）》等系列共識。

    2013年4月3日，美國病理醫(yī)師學(xué)會(huì)（CAP）/國際肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC）/美國分子病理醫(yī)師學(xué)會(huì)（AMP）發(fā)布《肺癌患者EGFR/ALK-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療分子檢測指南》（以下簡稱《指南》）；2014年10月13日，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）專家小組將《指南》正式簽署，該《指南》針對5大方面問題提出了37條建議，標(biāo)志著針對EGFR突變及ALK融合基因陽性肺癌全球化檢測規(guī)范正式形成。我們在此將《指南》進(jìn)行分析解讀，以便與國內(nèi)同行交流。

    EGFR/ALK檢測人群及檢測時(shí)機(jī)

    因?yàn)槊舾行约疤禺愋圆桓?，臨床病理特征（例如性別、年齡、吸煙史及種族）都不作為進(jìn)行肺癌EGFR檢測或靶向治療的篩選標(biāo)準(zhǔn)。但包括我國在內(nèi)的亞洲地區(qū)，肺鱗狀細(xì)胞癌依然有約10%——15%的EGFR突變率，基于大的人口基數(shù)，其數(shù)量也非常可觀。因此在我國2011年P(guān)QCC制定的EGFR突變檢測共識中指出：“為使患者盡可能從最有效治療中獲益，所有病理亞型的NSCLC患者，條件許可時(shí)都應(yīng)進(jìn)行腫瘤組織EGFR基因檢測”.關(guān)于送檢標(biāo)本選擇，除《指南》中提到內(nèi)容外，對于EGFR-TKI繼發(fā)性耐藥出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶，為了進(jìn)一步的藥物臨床研究，則需要考慮重新取材檢測。

    對于檢測時(shí)機(jī)以及EGFR/ALK檢測能否形成常規(guī)（或稱“reflextesting”），需要臨床與實(shí)驗(yàn)室的良好合作和溝通。在我國，很多大型醫(yī)院已經(jīng)開始對肺癌可手術(shù)切除患者實(shí)行常規(guī)EGFR及ALK檢測，以獲得全面治療的靶點(diǎn)信息。

    如何進(jìn)行EGFR檢測

    標(biāo)本選擇高質(zhì)量的檢測樣本是獲得準(zhǔn)確檢測結(jié)果的前提條件。進(jìn)行檢測的標(biāo)本處理是完成檢測的第1步驟（見《指南》中標(biāo)本處理推薦），國內(nèi)醫(yī)院大多采用10%中性福爾馬林固定的石蠟組織標(biāo)本，但其屬于困難樣本范疇；盡管隨著核酸提取方法及試劑的進(jìn)步，核酸獲得率及質(zhì)量得到大幅改善，但在進(jìn)行冰凍切片的評估基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為新鮮組織標(biāo)本仍是最佳選擇，因此對于臨床檢測合作良好的醫(yī)院，建議直接送檢新鮮組織檢測。在日常工作中，會(huì)收到骨轉(zhuǎn)移的咬取活檢組織，因?yàn)槭艿剿嵝悦撯}溶液的影響，DNA破壞嚴(yán)重，EGFR/ALK檢測成功率很低，需要對臨床醫(yī)生說明情況；骨髓活檢組織用于基因突變檢測時(shí)要絕對避免使用脫鈣劑處理。

    《指南》沒有明確指出，最少需要多少腫瘤細(xì)胞可繼續(xù)后續(xù)檢測，結(jié)合其他共識，建議無論哪種類型標(biāo)本，盡量保證包含至少200個(gè)腫瘤細(xì)胞（這不是絕對下限），活檢和穿刺組織切片10張及以上。需要注意的是，由于小標(biāo)本檢測可能由于有正常細(xì)胞混雜，或是由于標(biāo)本細(xì)胞數(shù)量少及聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增等其他原因產(chǎn)生假陰性，所以是否對小標(biāo)本取舍或重新取材，分子病理醫(yī)生應(yīng)考慮可能出現(xiàn)的所有問題，與臨床醫(yī)生及患者全面溝通，做出正確判斷及處理。

    檢測方法《指南》不推薦具體使用某種方法，但必需都進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)證及質(zhì)控。在我國，EGFR檢測主要有基于實(shí)時(shí)定量PCR（RT-PCR）基礎(chǔ)上的方法 [ 突變擴(kuò)增阻滯系統(tǒng)（ARMS）]、飛行質(zhì)譜技術(shù)、Sanger直接測序法。檢測試劑須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)的檢測試劑盒或是經(jīng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部嚴(yán)格驗(yàn)證的自配試劑，這些方法及試劑各有優(yōu)勢和劣勢，對于哪種方法更具優(yōu)勢，國際或國內(nèi)學(xué)界均未達(dá)成共識。

    另外，該《指南》不推薦以免疫組化（IHC）檢測EGFR總蛋白及EGFR拷貝數(shù)[例如熒光原位雜交（FISH）或顯色原位雜交（CISH）法]的檢測結(jié)果作為EGFR-TKI用藥的參考。而EGFR T790M作為繼發(fā)性耐藥突變，其檢測靈敏度至少應(yīng)達(dá)到5%,以精準(zhǔn)檢測。不少實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)開始使用包括深度測序或數(shù)字PCR等高敏感技術(shù)，對血液標(biāo)本進(jìn)行T790M耐藥位點(diǎn)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。相對罕見的EGFR其他繼發(fā)性耐藥位點(diǎn)及其他機(jī)制如MET、人表皮生長因子受體2（HER2）基因擴(kuò)增等，則沒有被常規(guī)推薦檢測。

    對于KRAS基因突變檢測，不再被推薦作為EGFR-TKI治療的唯一決定因素；因?yàn)榕cEGFR突變相斥，KRAS分析在西方可先作為EGFR檢測的篩查，但在亞洲人群不建議。

    檢測周期對于NSCLC患者的治療策略，EGFR基因突變檢測所需要的時(shí)間是一個(gè)關(guān)鍵因素。我們認(rèn)為，所有專業(yè)化分子檢測實(shí)驗(yàn)室，都應(yīng)積極通過內(nèi)部程序優(yōu)化，確立適用高效的分子檢測平臺，以更好應(yīng)對臨床需求。我國國內(nèi)，在分子檢測醫(yī)生及臨床醫(yī)生的完美配合下，從接收標(biāo)本到發(fā)出報(bào)告，常規(guī)的最快速度已達(dá)到2個(gè)工作日，以便及時(shí)解決臨床可能面臨的各種緊急需要。

    如何進(jìn)行ALK檢測

    ALK的檢測人群應(yīng)當(dāng)與EGFR檢測的推薦人群及腫瘤類型一致，在方法選擇上，《指南》認(rèn)為作為伴隨診斷出現(xiàn)的雙標(biāo)記ALK分離探針FISH檢測是篩選ALK-TKI用藥的“金標(biāo)準(zhǔn)”.在CSCO提出的中國ALK檢測共識中，提出按照送檢標(biāo)本類型、臨床實(shí)踐中的可操作性和患者可接受性，來選擇以上列舉的檢測方法。但需要注意的是，所有指南在指出不同方法初篩作用的同時(shí)，均強(qiáng)調(diào)FISH的驗(yàn)證及確定作用。

    報(bào)告模板

    EGFR/ALK基因檢測報(bào)告首要原則應(yīng)包括診斷結(jié)果（包括明確的診斷及專業(yè)的書寫）及對結(jié)果的詮釋，且能夠被腫瘤科醫(yī)生或其他非病理專業(yè)的醫(yī)生理解。其他內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者及標(biāo)本基本信息、病理質(zhì)控情況、DNA質(zhì)量、檢測方法及儀器、相關(guān)臨床意義，以及在檢測過程中出現(xiàn)的狀況及不確定結(jié)果和因素，以供臨床醫(yī)生全面參考。

    其他基因是否應(yīng)常規(guī)檢測

    對肺癌患者的分子檢測，該《指南》推薦EGFR突變檢測為首選，其次為ALK融合基因檢測。但在臨床實(shí)踐工作中，在患者有意愿行ALK抑制劑治療的情況下，建議對EGFR及ALK進(jìn)行同時(shí)檢測，減少多次切片對標(biāo)本的浪費(fèi)。

    2014年美國**綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南提出針對晚期NSCLC靶向藥物除EGFR、ALK之外的MET、ROS1、RET、BRAF、HER2共5個(gè)明確的分子靶點(diǎn)，雖然非常具有臨床實(shí)踐意義，但在該《指南》中未作常規(guī)檢測要求。

    但隨著對肺腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌甚至大細(xì)胞癌的基因突變譜的深入研究，新的分子標(biāo)志物層出不窮，相應(yīng)的靶向藥物已問世或正在臨床研究中，對這些沒有進(jìn)入指南的分子標(biāo)志物，甚至更廣泛的分子標(biāo)志物檢測及相應(yīng)靶向藥物的使用，在一定程度上，可以使部分患者受益，也可以作為科學(xué)研究和臨床實(shí)踐的有益補(bǔ)充。

    實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證及質(zhì)量控制

    在我國從事EGFR基因突變的檢測機(jī)構(gòu)無論是醫(yī)院內(nèi)設(shè)置的一級科室，還是第三方檢測機(jī)構(gòu)，均須有國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心認(rèn)證的臨床核酸擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室，技術(shù)人員持PCR培訓(xùn)合格證上崗，且參加臨床檢驗(yàn)中心及PQCC每年1——2次的室間質(zhì)評，以保證檢測結(jié)果的可靠性。對于實(shí)體瘤的FISH檢測，現(xiàn)在尚無相關(guān)準(zhǔn)入制度，大部分醫(yī)院由病理科醫(yī)生執(zhí)行，有關(guān)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)也正在進(jìn)行這方面的制度建立。

    總結(jié)

    2014年接近尾聲之際，國內(nèi)外針對分子標(biāo)志物的檢測指南密集***，臨床實(shí)踐中分子檢測的標(biāo)準(zhǔn)化和檢測流程的建立，對于提高臨床實(shí)踐能力及形成個(gè)體化醫(yī)學(xué)的診療模式起關(guān)鍵作用；建設(shè)分子靶點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化檢測平臺，包括盡快建立國家檢測標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)察體系，設(shè)立國家標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室和區(qū)域?qū)嶒?yàn)室等，是一項(xiàng)意義重大的緊迫任務(wù)。