科羅拉多州斯諾馬斯——一項(xiàng)涉及近100萬例80歲以上的非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者的研究顯示，一種早期積極策略對(duì)此類患者尤其有益。
 

    高齡NSTEMI患者以往并未得到充分研究，對(duì)于此類患者，臨床上常規(guī)首選保守治療。

    羅切斯特梅奧醫(yī)院的David R. Holmes Jr.醫(yī)生在斯諾馬斯心血管年會(huì)上評(píng)論指出：“這是一項(xiàng)重要的研究。我們可以看到，當(dāng)你日益衰老時(shí)罹患冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐漸增加，在其他因素都不變的情況下，采用積極策略很可能會(huì)有更好的效果。”

    這項(xiàng)研究納入了2003~2010年間968,542例80歲以上的NSTEMI住院患者。83%的患者初始接受保守治療，即僅在發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定事件、最佳藥物治療情況下仍發(fā)生難治性心絞痛，或者檢測(cè)結(jié)果提示高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才接受冠脈造影。另外17%的患者接受早期積極處理，即在入院后48小時(shí)內(nèi)接受冠脈造影。

    在80歲以上高齡患者中，接受早期積極策略處理者傾向于更年輕、肥胖、吸煙、血質(zhì)紊亂、高血壓、白人和男性，而且更可能有已知的血管疾病。校正潛在混雜因素的多變量分析顯示，早期積極策略組的院內(nèi)死亡率比保守治療組降低了34%，消化道岀血風(fēng)險(xiǎn)降低了37%，平均住院時(shí)間縮短了半天。不過，早期積極策略組患者的心源性休克風(fēng)險(xiǎn)升高了1.1倍。

    進(jìn)入心導(dǎo)管室的時(shí)間是否重要？

    近期另一項(xiàng)研究分析了在積極策略中將NSTEMI患者送進(jìn)心導(dǎo)管室的最佳時(shí)間框架。這是一篇基于7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、5,370例NSTEMI患者和4項(xiàng)觀察性研究、77,000多例NSTEMI患者的meta分析。其結(jié)論是：迄今尚無有力證據(jù)表明時(shí)間間隔對(duì)結(jié)局有顯著影響(Ann. Intern. Med. 2013;158:261-70)。

    Holmes醫(yī)生指出：“現(xiàn)有的數(shù)據(jù)就是如此。只要能把患者送進(jìn)心導(dǎo)管室就行了，不論是2小時(shí)內(nèi)、6小時(shí)內(nèi)還是18小時(shí)內(nèi)都沒有太大關(guān)系。這對(duì)于醫(yī)療系統(tǒng)有著重要啟示。假如1例患者在周五晚上來到醫(yī)院，或許你不必急著當(dāng)晚就把這例患者送進(jìn)心導(dǎo)管室，而是可以等到第二天甚至等到周一早上醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員到齊后再實(shí)施心導(dǎo)管術(shù)。”

    GRACE和CRUSADE

    在選擇對(duì)NSTEMI患者采取積極或保守策略時(shí)，制定決策的基石涉及對(duì)正式風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的使用。如今又太多的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)正在被使用。哪一種是最適合心內(nèi)科醫(yī)生使用的呢？一篇納入36項(xiàng)研究、近117,000例NSTEMI患者的meta分析顯示，GRACE(全球急性心臟事件注冊(cè))風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(JAMA 2004;291:2727-33)是最佳選擇之一。該評(píng)分系統(tǒng)顯著優(yōu)于目前也在被廣泛使用的TIMI評(píng)分以及其他相對(duì)不知名的評(píng)分系統(tǒng)(Contemp. Clin. Trials 2012:33:507-14)。目前，Grace評(píng)分的手機(jī)應(yīng)用程序也已上線。

    盡管臨床醫(yī)生往往在NSTEMI病程早期就能作出診斷和開始治療(這在很大程度上是因?yàn)榧♀}蛋白檢測(cè)在急診科得到了廣泛應(yīng)用)，但NSTEMI的遠(yuǎn)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，尤其是在老年患者中。納入19,336例接受早期心導(dǎo)管術(shù)、年齡≥65歲的NSTEMI患者的CRUSADE(早期應(yīng)用ACC/AHA指南對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者快速風(fēng)險(xiǎn)分層能否減少不良結(jié)局)注冊(cè)研究便凸顯了這一點(diǎn)。

    21%的患者僅接受了藥物治療，60.8%的患者接受了經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，18.2%的患者接受了冠脈旁路移植術(shù)(CABG)。結(jié)果顯示，這三組患者的5年未校正全因死亡率分別為50%、33.5%和24.2%。未校正5年死亡、MI再入院或卒中再入院復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率分別為62.4%、44.9%和33%。研究者總結(jié)稱，通過CABG或PCI接受再血管化治療的老年NSTEMI患者具有更好的遠(yuǎn)期結(jié)局。今后的臨床試驗(yàn)應(yīng)在這一結(jié)論的基礎(chǔ)上進(jìn)行(Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 2013;6:323-32)。

    Holmes醫(yī)生指出，在過去20年間，STEMI發(fā)病率逐漸下降，而NSTEMI發(fā)病率則持續(xù)上升。不僅是美國，全世界都是這樣。例如在澳大利亞，1993~2010年間校正后NSTEMI發(fā)病率猛增215%，從67例/10萬人年增至182例/10萬人年，而與此同時(shí)STEMI發(fā)病率降低了30%。“顯然，NSTEMI已經(jīng)成了所有心內(nèi)科醫(yī)生都必須處理的疾病。隨著人口老齡化，NSTEMI增長(zhǎng)率還會(huì)進(jìn)一步上升。”

    專家點(diǎn)評(píng)：反思目前的NSTEMI治療策略

    這些研究共同為NSTEMI積極治療策略中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)提供了指導(dǎo)，即年齡因素、時(shí)機(jī)的影響和風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分。目前，“少即是多”原則常被用于80歲以上高齡患者，然而大樣本量注冊(cè)數(shù)據(jù)顯示，即使在校正混雜因素之后，積極治療仍能在一系列結(jié)局指標(biāo)上帶來獲益。因此，我們應(yīng)當(dāng)重新審視臨床上的現(xiàn)行做法。盡管既往研究確定了積極策略中的時(shí)機(jī)，但上文中的meta分析告訴我們，只要能完成心導(dǎo)管術(shù)即可，具體的實(shí)施時(shí)間其實(shí)與NSTEMI結(jié)局無關(guān)，這是一個(gè)非常重要的結(jié)論。

    最后，盡管多數(shù)機(jī)構(gòu)都在使用TIMI評(píng)分系統(tǒng)，但GRACE評(píng)分的表現(xiàn)更佳，這是一個(gè)令人意外的發(fā)現(xiàn)。

    總而言之，我們應(yīng)當(dāng)在這些關(guān)鍵研究的基礎(chǔ)上開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從而為有關(guān)NSTEMI患者的重要問題找出確切答案。

    點(diǎn)評(píng)專家Hiren Shah醫(yī)生是美國西北大學(xué)Feinberg醫(yī)學(xué)院的助理教授，西北紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)科與心臟遙感住院醫(yī)師單元的主任。他還擔(dān)任了《Hospitalist News》的編委。