12月18日，美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）8專家組成員正式頒布了《2014成人高血壓管理指南》（以下簡(jiǎn)稱：“JNC8”）。幾乎同期，美國(guó)還先后頒布了另外兩部高血壓指南：美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）與國(guó)家疾病控制中心（CDC）共同制定的降壓治療科學(xué)建議（AHA/ACC/CDC科學(xué)建議）和美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）與國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）聯(lián)合頒布的社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南（ASH/ISH指南）。雖然三部指南所做出的各項(xiàng)推薦建議不盡相同，但關(guān)于降壓藥物選擇方面具有共同之處：繼續(xù)肯定噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的重要地位，不再推薦β受體阻滯劑作為一線降壓藥物。

    繼續(xù)肯定ARB類藥物的重要地位

    JNC8推薦噻嗪類利尿劑、CCB和ACEI/ARB作為一線降壓藥物，單藥治療血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)可以選擇上述三組藥物的不同組合。因此，ARB類藥物在降壓治療中具有無(wú)可爭(zhēng)辯的重要地位。AHA/ACC/CDC科學(xué)建議和ASH/ISH指南也均以不同方式充分肯定了ARB的臨床應(yīng)用價(jià)值。

    與其他種類藥物相比，ARB類藥物在一些特殊人群的降壓治療中具有獨(dú)特地位。雖然JNC8指南認(rèn)為噻嗪類利尿劑和CCB與ACEI/ARB均可首選用于糖尿病患者的降壓治療，但其仍然肯定了后者對(duì)于糖代謝的潛在益處。AHA/ACC/CDC科學(xué)建議、ASH/ISH指南以及今年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布的高血壓管理指南則繼續(xù)推薦ACEI/ARB作為糖尿病患者的首選降壓藥物。

    通過(guò)對(duì)現(xiàn)有臨床研究證據(jù)的審慎分析可以看到，JNC8進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了降壓達(dá)標(biāo)的重要性，認(rèn)為降低血壓是高血壓患者獲益的根本保障，淡化了JNC7中關(guān)于強(qiáng)制性適應(yīng)癥（優(yōu)先選擇適應(yīng)癥）的概念。然而，JNC8依然繼續(xù)推薦慢性腎臟病（CKD）患者首選ACEI/ARB進(jìn)行降壓治療，其依據(jù)主要來(lái)自于AASK研究與IDNT研究結(jié)論。AASK研究表明，黑人CKD患者應(yīng)用ACEI治療可以減少腎臟終點(diǎn)事件的發(fā)生；IDNT研究則證實(shí)，CKD患者應(yīng)用厄貝沙坦可以顯著改善預(yù)后。IDNT研究旨在觀察厄貝沙坦對(duì)高血壓伴有2型糖尿病腎病患者的治療作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，厄貝沙坦（300mg/d）使受試者腎病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%（P=0.02）；與氨氯地平相比，厄貝沙坦使上述風(fēng)險(xiǎn)降低23%（P=0.006）。此外，IRMA-2研究也證實(shí)，厄貝沙坦具有卓越的腎臟保護(hù)作用。該研究共納入590例伴有2型糖尿病與微量白蛋白尿的高血壓患者，經(jīng)厄貝沙坦（300mg/d）治療24個(gè)月后，治療組有1/3的患者尿蛋白排泌量恢復(fù)正常，患者從微量白蛋白尿進(jìn)展到顯性蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)降低了70%.這些研究有力地奠定了ARB類藥物在CKD患者降壓治療中的核心地位。

    雖然ARB類藥物臨床應(yīng)用時(shí)間短于其他種類降壓藥物，但近年來(lái)，隨著相關(guān)研究證據(jù)的不斷積累，其降壓效果、靶器官保護(hù)作用以及對(duì)高血壓患者遠(yuǎn)期心血管預(yù)后的有益影響均已得到充分論證，加之其良好的安全性與耐受性，在降壓治療藥物方面得到國(guó)內(nèi)外各相關(guān)指南的一致推薦。ASH/ISH指南共對(duì)5種伴有特殊合并癥高血壓患者的首選降壓藥物做出了推薦，包括高血壓合并糖尿病、CKD、冠心病、卒中病史以及心力衰竭，ARB均被建議為首選治療藥物。2013ESH/ESC高血壓指南同樣將ARB置于重要的地位，建議高血壓合并左心室肥厚、微量白蛋白尿、腎功能不全、陳舊性心肌梗死、心力衰竭、陣發(fā)性房顫、終末期腎病和蛋白尿、代謝綜合征、糖尿病等臨床情況時(shí)應(yīng)首選ARB類藥物治療。

    綜上所述，ARB在降壓治療中的地位已受到各類指南的充分肯定。

    充分肯定噻嗪類利尿劑的基石地位

    無(wú)論JNC8、ASH/ISH指南還是AHA/ACC/CDC科學(xué)建議，均充分肯定了噻嗪類利尿劑在降壓治療中的基石地位。JNC8指出，對(duì)于非黑人高血壓患者，噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI與ARB均可作為一線藥物。在黑人高血壓患者中利尿劑則具有更為重要的臨床地位。ASH/ISH指南推薦≥60歲的老年高血壓患者應(yīng)首選噻嗪類利尿劑與CCB進(jìn)行降壓治療。AHA/ACC/CDC科學(xué)建議則認(rèn)為噻嗪類利尿劑更適合于多數(shù)高血壓患者的初始與維持治療。長(zhǎng)期以來(lái)，噻嗪類利尿劑一直被視為最為重要的降壓藥物之一，被視為降壓治療的基石。此類藥物不僅降壓效果肯定，在靶器官保護(hù)與減少心血管終點(diǎn)事件方面也具有充分的臨床研究證據(jù)。JNC8推薦氫**（HCTZ）的治療劑量為12.5——50mg/d,指出在此劑量范圍內(nèi)用藥可以兼顧有效性與安全性。

    在我國(guó)高血壓的治療中，噻嗪類利尿劑具有更為重要的價(jià)值。眾所周知，與歐美國(guó)家人群相比，我國(guó)高血壓患者中鹽敏感者所占比例更高，達(dá)到50%——60%.鹽敏感性高血壓是難治性高血壓的重要原因之一。對(duì)于此類患者，噻嗪類利尿劑具有更為顯著的療效，應(yīng)作為單藥或聯(lián)合治療首選藥物。但在我國(guó)現(xiàn)行臨床實(shí)踐中，此類藥物遠(yuǎn)未受到應(yīng)有重視，其臨床使用率較低。導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的重要原因之一是人們對(duì)其不良反應(yīng)的過(guò)度擔(dān)憂。任何藥物均有相應(yīng)的不良反應(yīng)，噻嗪類利尿劑同樣如此。長(zhǎng)期大劑量使用時(shí)可能會(huì)對(duì)電解質(zhì)與糖脂代謝產(chǎn)生一定影響，但應(yīng)用中小劑量（相當(dāng)于12.5——50mg/d）時(shí)其安全性與耐受性良好。

    另一個(gè)需要提及的是，JNC8指出4類藥物（即噻嗪類利尿劑、ACEI/ARB、CCB）均可用于合并糖尿病高血壓患者的初始治療，不再繼續(xù)強(qiáng)調(diào)ACEI/ARB在糖尿病患者降壓治療中的特殊地位?；趯?duì)現(xiàn)有臨床研究證據(jù)的深入分析，JNC8認(rèn)為，與ACEI/ARB相比，噻嗪類利尿劑和CCB對(duì)于合并糖尿病的高血壓患者具有同樣的治療作用。因此，JNC8的這一變化并不是對(duì)ACEI/ARB的否定，而是對(duì)噻嗪類利尿劑和CCB有效性與安全性的進(jìn)一步肯定。長(zhǎng)期以來(lái)，很多醫(yī)生對(duì)于糖尿病患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑存在顧慮，擔(dān)心其可能會(huì)對(duì)糖代謝產(chǎn)生不利影響。JNC8的立場(chǎng)有助于消除人們的顧慮，為噻嗪類利尿劑以及由此所組成的固定復(fù)方制劑在糖尿病患者中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

    ARB/HCTZ固定復(fù)方制劑的作用優(yōu)勢(shì)

    JNC8、ASH/ISH指南和AHA/ACC/CDC科學(xué)建議和均強(qiáng)調(diào)了血壓長(zhǎng)期持久達(dá)標(biāo)的重要性。由于單種藥物降壓幅度有限，多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥方能使血壓達(dá)標(biāo)。上述指南認(rèn)為噻嗪類利尿劑與ACEI/ARB以及CCB所組成的聯(lián)合方案均是合理的，而前者應(yīng)作為頑固性高血壓的基礎(chǔ)用藥。

    由于高血壓是一種終身疾病，需要長(zhǎng)期用藥治療，簡(jiǎn)化治療方案是改善患者治療依從性的有效措施。固定劑量復(fù)方制劑既能改善降壓效果、減少治療相關(guān)性不良反應(yīng)，又能簡(jiǎn)化治療方案，因而適合于多數(shù)高血壓患者的長(zhǎng)期治療。

    在各種聯(lián)合用藥組合中，ARB與小劑量HCTZ聯(lián)合方案具有更為充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，被視為聯(lián)合用藥的典范。如前所述，在降壓治療中，ARB類藥物的卓越作用正在被日漸增多的大型臨床試驗(yàn)所證實(shí)。另一方面，噻嗪類利尿劑也是具有充分研究證據(jù)的一類降壓藥物，加之其價(jià)格低廉，因而被視為降壓治療的基石藥物。大量研究表明，噻嗪類利尿劑在有效降壓的同時(shí)，還可以顯著降低高血壓患者心腦腎終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善患者預(yù)后。HCTZ與ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用時(shí)不僅可以增強(qiáng)降壓作用，還可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，符合“降壓作用相加、不良反應(yīng)抵消”的基本原則。薈萃分析結(jié)果顯示，小劑量ARB聯(lián)合HCTZ與小或大劑量ARB單藥相比，降壓有效率顯著提高（分別為70%、50%及55%）。COSIMA研究證實(shí)了厄貝沙坦/HCTZ的良好療效。RAPiHD研究也表明，厄貝沙坦/HCTZ治療5周內(nèi)可使47.2%的重度高血壓患者（坐位舒張壓<90mmHg）血壓達(dá)標(biāo)。治療第3周時(shí)，厄貝沙坦/HCTZ組的坐位舒張壓及坐位收縮壓降幅分別大于20mmHg及27mmHg,而厄貝沙坦單藥組在第7周時(shí)仍未達(dá)到相似的降壓幅度。更值得關(guān)注的是，厄貝沙坦/HCTZ組的總體不良事件發(fā)生率低于單藥組，且大部分不良事件為輕中度，體現(xiàn)了強(qiáng)效降壓與安全性兼顧的優(yōu)勢(shì)。INCLUSIVE研究亞組分析顯示，厄貝沙坦/HCTZ分別可使56%和73%經(jīng)單藥治療血壓未控制的2型糖尿病患者和代謝綜合征患者的收縮壓達(dá)標(biāo)，且患者對(duì)聯(lián)合治療的耐受性良好。如前所述，治療依從性是影響人群血壓達(dá)標(biāo)率的重要因素，簡(jiǎn)化治療方案有助于改善高血壓患者的依從性。STITCH研究結(jié)果表明，采用以單片聯(lián)合制劑（ARB或ACEI聯(lián)合HCTZ）為核心的簡(jiǎn)化降壓方案具有良好的臨床療效。

    小結(jié)

    美國(guó)近期先后頒布的三部降壓治療指南從不同側(cè)面肯定了ARB類藥物和噻嗪類利尿劑以及二者所組成的固定劑量復(fù)方制劑的臨床地位。雖然我國(guó)不能照搬美國(guó)相關(guān)指南，但其中的諸多精髓仍值得我們借鑒。在臨床工作中，以現(xiàn)有臨床研究證據(jù)為基礎(chǔ)、以指南為依據(jù)治療高血壓有助于進(jìn)一步改善我國(guó)高血壓防控現(xiàn)狀，最大程度地降低高血壓所致致死致殘事件發(fā)生率。

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               JNC 8 指南

               AHA-ACC-CDCP 2013高血壓有效控制方法申明

               2014 ASH ISH 社區(qū)高血壓管理指南