近期，美國心臟學(xué)會（AHA）、美國心臟病學(xué)會（ACC）聯(lián)合發(fā)布的2013《治療膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險指南》（以下簡稱“新指南”）成為持續(xù)討論的熱點。新指南的亮點在于，基于他汀相關(guān)的高質(zhì)量隨機對照試驗（RCT）或薈萃分析證據(jù)，將他汀獲益人群分為4類、突出強化他汀治療的益處，推薦使用能夠使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降低≥50%的高強度他汀治療年齡≤75歲的臨床動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者。

    然而，新指南并未明確推薦具體的血脂目標值，這與近年公布的其他指南或共識的推薦并不一致。如何辯證看待新指南的重大更新？既往指南或共識推薦的“1850”降脂目標是否仍舊合理？值得我們深思。

    新指南強調(diào)，采用高強度他汀治療將LDL-C降低≥50%,或采用中等強度他汀治療將LDL-C降低30%-50%,是減少ASCVD事件的關(guān)鍵要素（表）。經(jīng)充分隨機臨床試驗證實有效的高強度他汀治療方案為阿托伐他汀80 mg和瑞舒伐他汀20 mg.新指南提出的4類他汀獲益人群包括：①臨床ASCVD者；②原發(fā)性LDL-C≥190 mg/dl者；③40-75歲LDL-C為70-189 mg/dl的糖尿病患者，且未合并ASCVD;④40-75歲，無ASCVD和糖尿病，但LDL-C為70-189 mg/dl且10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%者。其中，臨床ASCVD定義為急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠脈或其他動脈血運重建、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或動脈粥樣硬化性外周動脈疾病。

    表 新指南推薦的不同強度他汀治療

    他汀治療優(yōu)化策略：

    基于療效和安全性證據(jù)優(yōu)化選擇強效他汀治療

    新指南再次肯定了他汀的重要地位，并指出，在隨機臨床試驗中他汀類藥物之所以能降低ASCVD風(fēng)險，啟用中等強度或高強度治療是關(guān)鍵因素。瑞舒伐他汀20 mg和10 mg擁有充分的強效降低LDL-C作用和安全性證據(jù)，被新指南分別列為高強度他汀和中等強度他汀治療重要推薦。

    在臨床實踐中，優(yōu)化策略的關(guān)鍵是療效與安全性的最佳平衡。他汀類藥物存在“6”規(guī)則，劑量倍增只能使LDL-C進一步降低大約6%左右，但可能顯著增加藥物的肝臟、肌肉等毒副作用。因而，強化他汀治療還需要考慮藥物的安全性。此外，瑞舒伐他汀不經(jīng)過細胞色素（CYP）3A4的代謝特點，避免了其他他汀由CYP3A4介導(dǎo)的藥物相互作用，安全性更佳。這提示，瑞舒伐他汀1-20 mg不僅能夠強效降脂，而且具有更好的肝臟和肌肉安全性，可成為優(yōu)化降脂策略的良好選擇。

    有關(guān)降脂目標值的思考：

    從既往證據(jù)和多項指南看1850目標值的合理性

    新指南摒棄了備受國內(nèi)外指南或共識推崇的降脂目標值，取而代之的是高、中、低強度他汀治療。這之后，現(xiàn)行的目標值是否仍有必要？對于新指南的這一觀點不應(yīng)盲目激進，而應(yīng)進行理性思考，綜合其他指南或共識的觀點（圖）。

    圖 高危/極高?；颊叩慕礚DL-C目標日趨嚴格

    綜觀近期血脂指南及他汀共識，普遍將極高?；颊叩腖DL-C治療目標設(shè)為降至1.8 mmol/L或降幅≥50%（即“1850”）。2011年，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲動脈硬化學(xué)會（EAS）血脂異常防止指南提出，極高危患者[定義為確診的心血管疾病、行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）、急性冠脈綜合征、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度慢性腎病或SCORE評分≥10%者]LDL-C應(yīng)<1.8 mmol/L（70 mg/dl）和（或）LDL-C下降>50%.2013年，ESC穩(wěn)定性CAD管理指南推薦所有穩(wěn)定性CAD患者無論基線LDL-C水平如何，均應(yīng)使用他汀治療，治療目標為LDL-C 降至<1.8 mmol/L（<70 mg/dl）或LDL-C 降幅超過50%.2013年，國際動脈粥樣硬化學(xué)會（IAS）發(fā)表的《全球血脂異常診治建議》同樣支持二級預(yù)防LDL-C干預(yù)目標為1.8 mmol/L（70 mg/dl）。2013年中國《他汀類藥物防止缺血性卒中/TIA專家共識》也建議，對于有動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中/TIA 患者，為達到最佳療效，合適的靶目標為LDL-C水平<1.8 mmol/L（70 mg/dl）或LDL-C下降≥50%.這表明，“1850”的降脂目標值深受肯定，根據(jù)新指南取消目標值似乎過于武斷。

    新指南是基于嚴格篩選的證據(jù)而制定的，所有推薦均來自他汀相關(guān)RCT證據(jù)或他汀相關(guān)RCT的薈萃分析，這也使其遺漏了既往大型流行病學(xué)以及其他薈萃分析等結(jié)果的貢獻。美國弗雷明漢研究證實，血膽固醇增高與冠心病之間發(fā)生呈顯著的線性關(guān)系。CTT薈萃分析表明，每降低1.0 mmol/L的LDL-C,每年平均心血管事件風(fēng)險減少1/5.***研究結(jié)果提示，對于穩(wěn)定性冠心病患者，大幅度降低膽固醇，將LDL-C降至1.8 mmol/L,能夠進一步降低心血管事件風(fēng)險。近期一些RCT及其亞組分析顯示，將LDL-C進一步降至平均1.8-2.0 mmol/L（70-80 mg/dl），可使心血管事件的發(fā)生進一步減少。這些證據(jù)有力支持：目前將1.8 mmol/L（70 mg/dl）的LDL-C水平作為最佳控制目標是可以接受的。

    IAS專家認為，RCT作為藥物研究往往在特定人群中展開，受試者不具普遍性；并且RCT較少涉及生活方式和行為，與臨床實踐有出入。而現(xiàn)行的干預(yù)目標臨床使用多年，廣為醫(yī)生患者所接受，并且是基于高度一致的流行病學(xué)和RCT數(shù)據(jù)而來，證據(jù)充分。實踐證明，以“1850”為目標值方便實用，對于缺少基線數(shù)據(jù)無法計算LDL-C降幅，或無法達到1.8 mmol/L目標值的高危人群，處方合適的他汀使其至少達到一個目標可以簡化臨床實踐操作。因此，將LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）或LDL-C下降≥50%作為ASCVD患者的最佳控制目標仍是合理的。

    小結(jié)

    新指南對4類獲益人群和不同強度他汀治療的劃分，以及使用高強度他汀治療如瑞舒伐他汀20 mg以降低ASCVD風(fēng)險的理念具有重要借鑒意義。在此基礎(chǔ)上，基于療效和安全性優(yōu)化選擇適宜的他汀和劑量，并采用“1850”的簡化治療目標有助于血脂管理更加具體、方便、可行，提高治療依從性，讓更多患者獲益。

    來源：趙水平。 辨析新指南，探討1850簡化目標合理性。 中國醫(yī)學(xué)論壇報， 2013.12.19, C17.