研究簡介

    一項澳大利亞研究表明，對于大多數(shù)（60%）診斷困難的膽道狹窄患者，內(nèi)鏡超聲檢查是一種可行、安全且經(jīng)濟的方法。若內(nèi)鏡超聲檢查無效，SpyGlass膽道鏡（SGC）可作為一種補充檢查方法，內(nèi)鏡超聲聯(lián)合SGC檢查可為絕大多數(shù)（94%）患者提供正確臨床診斷，并將不良事件發(fā)生率降至最低。文章發(fā)表于《消化內(nèi)鏡》[Gastrointest Endosc. 2013 Dec;78（6）：868-74. ]雜志12月刊。

    該前瞻性觀察性研究納入2010年2月-2012年2月一家三級轉(zhuǎn)診醫(yī)院連續(xù)40例膽道狹窄患者。對所有患者首先進行內(nèi)鏡超聲檢查及其引導(dǎo)下活檢；若內(nèi)鏡超聲檢查未能明確診斷，則繼續(xù)行SGC檢查及其引導(dǎo)下活檢。將上述檢查結(jié)果與手術(shù)切除標本或組織細胞學(xué)陽性標本相比較。主要終點包括組織診斷、操作成功、不良事件與臨床結(jié)局。

    結(jié)果顯示，經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查，在39例（98%）患者中發(fā)現(xiàn)致膽道狹窄異常病變，對其中30例（75%）患者成功施行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細針穿刺抽吸術(shù)（內(nèi)鏡超聲-FNA）（圖1），23例（58%）顯示為組織細胞學(xué)陽性。對于17例未能經(jīng)內(nèi)鏡超聲-FNA明確診斷以及2例接受內(nèi)鏡超聲-FNA檢查后可疑自身免疫性胰腺炎的患者，進行SGC引導(dǎo)下活檢以協(xié)助診斷。在其中18例（95%）患者中成功施行SGC引導(dǎo)下活檢（圖2），其中16例（88%）獲得組織學(xué)診斷。當首先采用內(nèi)鏡超聲檢查時，可使24例（60%）患者免于SGC檢查，膽管炎發(fā)生率降至2.5%,并節(jié)省花費11萬美元。采用上述方法，共38例（94%）患者獲得組織病理學(xué)診斷，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。
 

                    （圖1 內(nèi)鏡超聲下所見膽管癌致膽道狹窄）
 

        （圖2 SGC下所見膽道絨毛狀腺瘤（A）與原發(fā)性硬化性膽管炎（B）致膽道狹窄）

    專家點評----建立有效內(nèi)鏡評價系統(tǒng)，指導(dǎo)臨床診治

    引起膽道狹窄的病因多樣，如膽管結(jié)石、炎癥、惡性腫瘤等。近年來，惡性腫瘤所致膽道狹窄的發(fā)生率呈上升趨勢。膽道狹窄的定性判斷是臨床工作的難點。早期、準確地區(qū)分膽道良性與惡性狹窄十分重要，關(guān)系到未來患者治療方式的選擇和生活質(zhì)量的改善。一般來說，經(jīng)間接的影像學(xué)檢查初步篩選出可疑惡性膽道狹窄后，需要進一步獲得其病理學(xué)或組織細胞學(xué)的診斷。目前，越來越多的內(nèi)鏡技術(shù)可用于評價不明原因的膽道狹窄。

    通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）觀察到膽道狹窄后，采用細胞刷檢獲得細胞學(xué)診斷的陽性率較低，采用膽道活檢獲得的組織學(xué)診斷率也不足50%.因此，診斷性細胞學(xué)檢查和膽道活檢陰性者仍須接受進一步的內(nèi)鏡評估，如內(nèi)鏡超聲、SGC聯(lián)合活檢術(shù)等新型膽管內(nèi)取樣技術(shù)。

    內(nèi)鏡超聲-FNA是一種較為成熟的微創(chuàng)內(nèi)鏡診斷技術(shù)，在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下將穿刺細針通過內(nèi)鏡管道穿刺入病變部位，獲取組織和細胞，用于病理學(xué)診斷，以確定病變的性質(zhì)和組織學(xué)來源。此外，內(nèi)鏡超聲-FNA可對腫瘤進行較為準確的術(shù)前分期，對下一步選擇合適的治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。有研究者報告，內(nèi)鏡超聲-FNA診斷惡性腫瘤的準確率高達80%——90%.內(nèi)鏡超聲-FNA檢查的并發(fā)癥較少，導(dǎo)致腫瘤種植的幾率也較低，是一種準確、安全、敏感的方法。

    膽道鏡可在直視下觀察膽道黏膜并靶向活檢。傳統(tǒng)的子母鏡系統(tǒng)膽道鏡已有30余年的歷史，但由于需要兩個人操作、子鏡易損壞、圖像欠清晰等缺點，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。近年問世的SGC是將十二指腸鏡直接插入胰膽管，直視下觀察病變并可獲得活檢組織。國內(nèi)外研究均支持應(yīng)用SGC評價診斷不明的膽道狹窄。

    對于ERCP取樣后仍無法確定良惡性膽道狹窄者，內(nèi)鏡超聲和SGC均是有價值的評價方法。臨床工作中，醫(yī)師關(guān)注的是如何選擇合適的診斷方法進行評價。

    該項研究顯示，內(nèi)鏡超聲-FNA對診斷困難的膽道狹窄是一種有效安全的評價方法，可減少進行SGC檢查的必要性，降低SGC檢查可能并發(fā)的膽管炎的發(fā)生率，避免SGC檢查的高額費用以及治療并發(fā)癥的住院費用等。當由于血管、膽囊管等因素影響穿刺通路，通過內(nèi)鏡超聲-FNA無法獲取組織樣本時，此時SGC可作為一種進一步評價的選擇方法。然而，該研究為一項單中心的觀察性研究，納入的樣本量有限。隨著今后內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟，應(yīng)進一步開展多中心、隨機對照試驗，逐步形成規(guī)范、有效的內(nèi)鏡評價系統(tǒng)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選擇診斷與治療方法。（首都醫(yī)科大學(xué)附屬**  張澍田）