寄語此欄目是廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)事法學(xué)分會(huì)成立以來同國內(nèi)醫(yī)療專業(yè)權(quán)威媒體的第一次合作。

    “真案例，多視野，闡醫(yī)法，通醫(yī)患，建共贏”是我們合作的期望；“意見與己見”式的表達(dá)、“爭論和爭鳴”態(tài)的研討、“證據(jù)和依據(jù)”樣的運(yùn)用以及“共鳴與共識(shí)”般的追求是我們合作的模式；“依法行醫(yī)，法治醫(yī)療，醫(yī)患和諧”是我們合作的目的。

    ——欄目主持人、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)事法學(xué)分會(huì)主任宋儒亮

    病歷簡介

    甲省A醫(yī)院診治過程

    患兒男，3月齡。2009年10月5日，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音3個(gè)月，咳嗽、喘息10余天”入住甲省A醫(yī)院心兒科。心臟CT檢查示：先天性心臟??；法洛四聯(lián)癥；卵圓孔未閉或房間隔缺損；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；主動(dòng)脈弓下左無名靜脈。經(jīng)患兒家長簽署手術(shù)知情同意書，10月12日心外科醫(yī)師對(duì)患兒行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)、卵圓孔縫閉術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，術(shù)程順利。

    2009年12月4日，患兒回甲省A醫(yī)院復(fù)診，心臟B超檢查示：法洛四聯(lián)癥根治、卵圓孔縫閉、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后1月余；雙肺動(dòng)脈血流速度增快；肺動(dòng)脈反流（輕度）。

    乙省B醫(yī)院診治過程

    2010年2月4日，患兒因“反復(fù)咳嗽1月，加重3天”入住乙省B醫(yī)院兒科。入院查體：生命體征正常，神清，劇烈哭時(shí)顏面、口周微紺，無鼻翼扇動(dòng)，咽部充血，雙肺聞及少許干音，心律120次/分，未聞及心臟雜音。腹部無異常。初步診斷：急性支氣管炎[2月5日補(bǔ)充診斷：先天性心臟?。ǚ逅穆?lián)癥）術(shù)后；2月6日修正診斷：吸入性肺炎].醫(yī)師給予患兒二級(jí)護(hù)理以及止咳、化痰等對(duì)癥治療。2月6日約6:00,患兒出現(xiàn)煩躁不安、呼吸急促、口周紫紺、雙肺可聞及少許濕音，予靜脈**、肌注異丙嗪（7mg）、沙丁胺醇霧化吸入，但患兒病情無明顯改善；14:12,醫(yī)師下病危通知，改一級(jí)護(hù)理、行心電監(jiān)護(hù)、予多巴胺+多巴酚丁胺靜脈輸注；15:15,患兒突然吐奶，呼吸頻率30次/分，心律減至40次/分，醫(yī)師立即進(jìn)行搶救；15:20,患兒呼吸、心跳停止，醫(yī)師予心肺復(fù)蘇、人工氣囊呼吸、氣管插管，予靜注腎上腺素、納洛酮等藥物搶救；15:58,患兒恢復(fù)自主心跳，心律140次/分，血氧飽和度約為70%,但仍無意識(shí)，無自主呼吸，雙側(cè)瞳孔散大。心胸外科會(huì)診后建議轉(zhuǎn)該科治療。轉(zhuǎn)至心胸外科后，繼續(xù)予抗炎、營養(yǎng)腦細(xì)胞、靜注多巴胺等血管活性藥物治療，但患兒一直處于深昏迷狀態(tài)，無自主呼吸。2月23日，行腦電圖檢查，基本確診患兒處于腦死亡狀態(tài)。4月18日11:00,患兒血壓下降、心律減慢；13:20,患兒心律為零，心電監(jiān)測為直線，電除顫無法恢復(fù)心跳，宣布臨床死亡。臨床死亡診斷：多器官功能衰竭；肺部感染；法洛四聯(lián)癥術(shù)后。

    患兒家屬對(duì)患兒死亡原因有異議，委托乙省乙市司法鑒定中心對(duì)患兒進(jìn)行尸體解剖和死因鑒定。該中心的病理學(xué)診斷為：①慢性腦膜炎；②支氣管炎；③心包膜炎。鑒定意見：患兒死亡符合腦壞死、液化導(dǎo)致呼吸、循環(huán)及多器官功能衰竭而死亡。

    醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見

    本案訴訟過程中，原審**委托甲市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)本醫(yī)案作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

    針對(duì)A醫(yī)院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》分析意見為：“未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方的醫(yī)療行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；無醫(yī)療過失行為，患兒死亡與醫(yī)方醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。結(jié)論：本醫(yī)案不構(gòu)成醫(yī)療事故。”

    針對(duì)B醫(yī)院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》分析意見見下表。

    表甲市醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)B醫(yī)院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》

    1.根據(jù)患兒病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，其“支氣管炎”、“法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后”診斷明確，醫(yī)方在患兒入院后的初步診斷和初步治療中沒有違反醫(yī)療規(guī)程。

    2.關(guān)于醫(yī)方因患兒出現(xiàn)煩躁不安而肌注異丙嗪鎮(zhèn)靜的問題，醫(yī)方在該7月齡患兒（體重7kg）的治療過程中對(duì)異丙嗪注射液（7mg）的使用不違反用藥原則。

    3.醫(yī)方在對(duì)患兒的診療過程中，存在以下過失行為。①對(duì)患兒的病情未予足夠重視，當(dāng)患兒發(fā)生病情變化時(shí)，采取的相關(guān)措施不足；②在心肺復(fù)蘇搶救過程中，搶救人員技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，措施不得力；③醫(yī)方在患兒病情發(fā)生變化及搶救過程中，與患方缺乏有效溝通。患兒在2月6日15:15出現(xiàn)心跳、呼吸減弱，醫(yī)方開始搶救。醫(yī)方開出《病危通知書》的時(shí)間是2月6日14:30,而家屬簽字的時(shí)間是當(dāng)天17:47.結(jié)合患兒的臨床診斷，鑒定專家組認(rèn)為，醫(yī)方的過失行為與患兒因腦部病變時(shí)間長，引起腦壞死、液化導(dǎo)致呼吸、循環(huán)及多器官功能衰竭而死亡有因果關(guān)系。

    綜上所述，醫(yī)方在對(duì)患兒診療過程中存在過失行為，并與患兒死亡有因果關(guān)系，本醫(yī)案構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故。鑒于患兒原有先天性心臟病并為法洛四聯(lián)癥根治、卵圓孔縫閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)后，自身情況較差，救治有一定難度，故醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。

    結(jié)論本醫(yī)案構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。

    一審各方主張及判決

    原告（患方）核心訴請(qǐng)

    患兒死亡與A、B醫(yī)院的醫(yī)療行為均有關(guān)，要求A、B醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)等賠償責(zé)任。對(duì)甲市醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)A醫(yī)院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》沒有異議，但是對(duì)針對(duì)B醫(yī)院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》有異議，要求再次鑒定。

    被告（A醫(yī)院）答辯

    對(duì)甲市醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)我院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》無異議。

    被告（B醫(yī)院）答辯

    1.患兒死亡原因應(yīng)為：在先天性心臟病術(shù)后心功能未改善合并下呼吸道感染基礎(chǔ)上，因吐奶后窒息，最后引起缺氧性腦死亡。

    2.乙省乙市司法鑒定中心的鑒定結(jié)論違反法醫(yī)醫(yī)學(xué)常識(shí)，腦壞死、液化是腦死亡的必然結(jié)局，但引起腦死亡的原因才是患兒死亡原因。

    3.甲市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定得出的結(jié)論不符合事實(shí)。人一旦窒息超過6分鐘，大腦即發(fā)生不可逆性死亡?；純撼霈F(xiàn)病癥后，我院醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行搶救，無任何延誤，所以我院在救治方面不存在過失。

    4.原告把A醫(yī)院與我院作為共同被告，才出現(xiàn)我院在甲市進(jìn)行跨省訴訟的情形，要求再次進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

    一審判決

    原審**經(jīng)審理，意見如下。

    1.采信甲市醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)B醫(yī)院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》中患兒死亡與該院醫(yī)療行為構(gòu)成因果關(guān)系的結(jié)論。對(duì)甲市醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)A醫(yī)院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》中的結(jié)論亦予以確認(rèn)。對(duì)于患兒家屬要求A醫(yī)院承擔(dān)連帶責(zé)任，不予采納。

    2.對(duì)患兒家屬和B醫(yī)院要求對(duì)本醫(yī)案再次進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不予采納。

    3.根據(jù)甲市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定B醫(yī)院在本醫(yī)案中存在多處不足、構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故的事實(shí)，再結(jié)合患兒為法洛四聯(lián)癥根治、卵圓孔縫閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)后，自身情況較差，以及患兒年齡較小，在救治上確有一定難度，確定B醫(yī)院承擔(dān)患兒死亡70%的賠償責(zé)任。

    據(jù)此，原審**判決B醫(yī)院賠償患兒家屬醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)459306.66元，駁回患兒家屬其他訴訟請(qǐng)求。

    二審判決

    一審判決后，B醫(yī)院不服，提起上訴。二審**經(jīng)審理，意見如下。

    1.本案爭議焦點(diǎn)是B醫(yī)院對(duì)患兒所實(shí)施的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)以及該醫(yī)療行為與患兒死亡后果之間是否存在因果關(guān)系。根據(jù)甲市醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，B醫(yī)院醫(yī)療行為與患兒死亡后果之間存在因果關(guān)系。據(jù)此，B醫(yī)院應(yīng)對(duì)患兒家屬的損失承擔(dān)相應(yīng)民事賠償責(zé)任。

    2.B醫(yī)院雖對(duì)上述鑒定意見有異議并提出再次鑒定，但是經(jīng)審查，本案甲市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見并不存在《最高人民**關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條中應(yīng)予準(zhǔn)許重新鑒定的4種情形之一。故對(duì)于B醫(yī)院的再次鑒定申請(qǐng)，原審**未予準(zhǔn)許，符合法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

    3.關(guān)于B醫(yī)院所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任比例。雖然甲市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論認(rèn)定B醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任，但該結(jié)論僅為**判案的重要參考，具體責(zé)任比例仍應(yīng)根據(jù)患兒原發(fā)病及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)方過錯(cuò)行為對(duì)患兒死亡后果的原因力大小之比較由**酌情確定，同時(shí)還要考慮醫(yī)方的過錯(cuò)程度以及是否存在減輕醫(yī)方責(zé)任的情節(jié)（如患方過錯(cuò)）等。因此，原審酌情認(rèn)定B醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任并無不當(dāng)，本院予以確認(rèn)。

    綜上，B醫(yī)院的上訴理由不成立，對(duì)其上訴請(qǐng)求，本院不予支持。審查原審判決并無不當(dāng)，二審**予以維持。依法判決如下：駁回上訴，維持原判。

    （廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)事法學(xué)分會(huì)  黃偉青  賴永洪  宋儒亮  趙凱  羅碧輝  賴嘉敏  程虎）