他汀上市20多年的歷程表明，總體上大多數(shù)他汀的耐受性良好。但對他汀不良反應的認識也經(jīng)歷了一個逐漸變化的過程。隨著臨床試驗資料的不斷豐富與臨床實踐經(jīng)驗的不斷積累，對他汀安全性的了解更加深入、全面和確切。他汀的不良反應主要涉及與肝腎功能、肌毒性等方面。

 

    1、他汀與肝功能

 

    他汀類藥物引起肝酶升高的發(fā)生率大約在1%～2%，多發(fā)生在開始用藥后的3個月之內(nèi)，呈劑量依賴性，并在降低用藥劑量或停藥后恢復至用藥前水平。接受起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高>3×正常上限（ULN）比率<1%，但使用高劑量（80mg/d）則達2%～3%。在大多數(shù)情況下，他汀類藥物引起的肝酶升高不超過其正常值上限的3倍時不需要對劑量進行調(diào)整，但需要密切觀察肝酶的變化。如肝酶升高超過正常值上限的3倍，被認為出現(xiàn)了他汀類藥物的肝毒性，需要降低用藥劑量或停藥。尚無他汀類藥物引起藥物性肝衰竭死亡的報道。

 

    2、他汀與肌毒性

 

    他汀類藥物引起的最嚴重的不良反應是肌病,定義為肌肉疼痛、無力，以四肢近端肌肉明顯，血清肌酸激酶（CK）顯著升高。如沒有及時停藥，可以發(fā)展成為肌溶解，此時血清CK超過正常上限10倍。伴隨著肌溶解的發(fā)生，血清肌紅蛋白水平顯著升高，進行性腎功能減退，最終患者可死于嚴重的尿毒癥或心律失常。一些臨床伴隨情況與他汀類藥物肌病的發(fā)生有密切聯(lián)系，如老年、肝或腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）、糖尿病、甲狀腺功能減低、低血壓、嚴重感染、劇烈運動、藥物性肌病病史或家族史等均是發(fā)生他汀類藥物性肌病的危險因素。臨床實踐中報道肌病的比例為0.3% ～33%，每百萬處方肌病報告率是0.3～2.2例，橫紋肌溶解為0.3～13.5例。21個臨床試驗結(jié)果顯示，肌病比率5/10（萬人•年），橫紋肌溶解1.6/10（萬人•年）。有報告辛伐他汀或洛伐他汀肌病發(fā)生率是0.12%，當與CYP3A4抑制劑聯(lián)合用藥時增加至0.22%。他汀相關肌病和橫紋肌溶解是類效應，肌毒性隨著單一他汀劑量的增加發(fā)生率增高。

 

    3、他汀與腎功能

 

    嚴重腎功能不全是他汀性肌病的易感因素，反過來，他汀是否能引起腎損害? 根據(jù)FDA AERS數(shù)據(jù)庫，每百萬他汀處方腎功能衰竭報告率是0.3～0.9例。大規(guī)模臨床試驗報道，他汀治療組與安慰劑組腎衰和其他腎病比例相近，沒有發(fā)現(xiàn)在目前FDA批準使用的劑量內(nèi)他汀可引起腎損害，包括急性腎功能衰竭、腎功能不全、蛋白尿、血尿、腎小球損害或功能不全等。2009年公布的AURORA研究表明接受透析治療的終末期腎?。‥SRD）患者應用他汀不能預防心臟事件的發(fā)生，但不良反應的發(fā)生率也并未增加，說明嚴重腎功能不全患者可以安全使用他汀。然而，對此類患者需要更為密切關注安全性，應根據(jù)腎功能不全的嚴重程度，調(diào)整某些他汀劑量。

 

    4、他汀與出血性卒中

 

    膽固醇降低與出血性卒中一直是存在爭議的問題。因而，他汀降脂是否增加出血性卒中的發(fā)生也一度出現(xiàn)爭論。隨著大規(guī)模里程碑似臨床試驗的公布，人們已經(jīng)明確他汀顯著減少缺血性腦卒中的發(fā)生，本身并不會增加出血性腦卒中。

 

    SPARCL研究為迄今最大的他汀對卒中二級預防的研究，結(jié)果顯示他汀類降低心腦血管事件的同時，也發(fā)現(xiàn)出血性卒中的發(fā)生率增加。然而，對SPARCL研究出血性卒中增多的進一步分析發(fā)現(xiàn)，造成出血性卒中的因素包括：既往腦出血史、男性、高血壓史和年齡增加。而入選和研究結(jié)束時的血漿總膽固醇和LDL-C水平與出血性卒中的增加無相關性。結(jié)合大規(guī)模臨床試驗他汀類對卒中一級預防和二級預防的薈萃分析：他汀沒有增加出血性卒中的風險，目前尚無確切資料表明低膽固醇水平與出血性卒中危險增加相關。

 

    但是，他汀用于腦卒中二級預防，以下人群應警惕出血性卒中的危險：既往有腦出血病史，老年男性，存在控制不良的嚴重高血壓，與使用抗栓治療容易發(fā)生腦出血有類似情況。對此類患者需要注意分析易于出血的原因，權衡利弊，以減少使用他汀引起腦出血的風險。

 

    5、他汀與腫瘤

 

    目前關于他汀治療與腫瘤發(fā)生之間關系的臨床試驗結(jié)果多來自于應用他汀治療心血管疾病試驗的薈萃分析。而這些臨床試驗在設計觀察時間、納入標準等多方面均存在差異，因此進行薈萃分析的結(jié)果也不盡相同。

 

    PROSPER研究發(fā)現(xiàn)應用他汀治療的老年患者腫瘤的發(fā)生率具有增加的趨勢，其研究者認為可能與該試驗所入選的患者年齡偏大，存在隱匿未被發(fā)現(xiàn)的腫瘤等情況有關。WOSCOPS等同樣應用普伐他汀治療的臨床試驗分析結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)這種情況，其后對普伐他汀的薈萃分析也沒有發(fā)現(xiàn)增加腫瘤的趨勢。這些臨床試驗并非特意為研究他汀與腫瘤的關系而設計，因此，具體到某一種特定部位腫瘤樣本量都比較小，隨訪觀察時間也相對較短，因此所能提供的具有可信性的依據(jù)并不多。另有一些人群研究或臨床試驗提示他汀還可能具有減少腫瘤風險的作用。因此，迄今的結(jié)論是他汀治療是安全的，并不具有致癌性，但不能肯定他汀治療對于腫瘤具有保護作用。

 

    6、他汀與氯吡格雷

 

    關于氯吡格雷與他汀類藥物對于細胞色素P450 3A4 水平的相互作用對前者抗血小板作用的潛在影響曾得到廣泛的關注。氯吡格雷通過抑制ADP誘導的血小板聚集被廣泛應用于急性冠脈綜合征和PCI后的抗血小板治療，該藥需要經(jīng)過細胞色素P4503A4代謝后轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问桨l(fā)揮抗血小板作用。有研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀與氯吡格雷合用可以抑制后者的抗血小板作用，但這一理論上的推斷在阿托伐他汀與氯吡格雷合用的臨床終點研究中并沒有得到證實。目前這兩類藥物在臨床上仍然廣泛合用。