三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物不超過50個(gè)品種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物不超過35個(gè)品種，住院和門診患者抗菌藥物使用率不超過60%和20%，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比例不超過30%……今年4月，衛(wèi)計(jì)委頒布的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用作出嚴(yán)格約束，被網(wǎng)友稱為“史上最嚴(yán)”的抗菌藥物“禁超令”。

    4個(gè)多月過去了，醫(yī)院的抗菌藥物應(yīng)用和管理情況怎樣？近日，衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督查組兵分7路，對(duì)全國22個(gè)?。▍^(qū)、市）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了檢查，記者跟隨其中一組赴遼寧省采訪。記者在該地了解到，“禁超令”公布后，醫(yī)院大都采取了更為嚴(yán)格的管理措施。但面臨抗菌藥物“不好管理”的現(xiàn)實(shí)，也有一些受訪者提出，除了進(jìn)行數(shù)量控制，規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，才是治本之策。

    抗菌藥用得少了

    “從幾年前開展的‘醫(yī)院管理年’活動(dòng)起，衛(wèi)計(jì)委就要求大型公立醫(yī)院中藥品收入占醫(yī)院總收入的比例不能超過45%，如今對(duì)抗菌藥物的管理，則是更為細(xì)致的‘過程控制’，比以往單純控制藥品比例更有實(shí)際意義。”中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長徐克說。

    為達(dá)到衛(wèi)計(jì)委的各項(xiàng)指標(biāo)要求，很多醫(yī)院都動(dòng)了不少腦筋。如控制“很難管”的Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院引入了臨床路徑管理。“現(xiàn)在，對(duì)乳腺良性腫瘤手術(shù)患者，我們已經(jīng)停用了抗生素；對(duì)乳腺癌病人，則在術(shù)前根據(jù)青霉素試驗(yàn)結(jié)果使用一代頭孢。術(shù)后不再使用抗生素。”該院乳腺外科醫(yī)生張揚(yáng)告訴記者，Ⅰ類切口手術(shù)用藥的管理也減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以前，一個(gè)纖維腺瘤患者住院一般要用3天~5天的頭孢替唑注射劑，每天早、晚各一次、一次2支，而這種藥一支的價(jià)格為44.7元?，F(xiàn)在像這類手術(shù)已經(jīng)停用抗生素，患者因此可以省掉近千元的費(fèi)用。

    開展治理以來，遼寧省人民醫(yī)院每月對(duì)抗菌藥物使用量、使用金額排名前10位的抗菌藥物品種進(jìn)行公示，對(duì)抗菌藥物使用金額排名前3位的抗菌藥物品種暫停使用1個(gè)月。“新朗歐、艾爾利康、薩能……這些藥上了7月份的‘黑名單’，8月份開始在醫(yī)院停用1個(gè)月。”在遼寧省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長馮姝婷手里，記者看到了幾份表格，上面記錄著該院哪個(gè)月都停掉了哪些“暢銷藥”。

    嚴(yán)格干預(yù)已經(jīng)初步顯現(xiàn)出成效。今年1月~7月，遼寧省人民醫(yī)院住院患者的抗菌藥物使用率從57.67%下降到48.09%。中國醫(yī)大一院的抗菌藥物使用強(qiáng)度已經(jīng)從4月的66.32DDD（日協(xié)議處方劑量）降到了7月的44.35DDD，藥品收入占比也下降了4個(gè)百分點(diǎn)。中國醫(yī)大一院醫(yī)務(wù)部主任李桂臣以該院近3年的年平均收入給記者算了一筆賬，抗菌藥物使用率每降4%，醫(yī)院會(huì)減少近1000萬元的收入。

    醫(yī)生的用藥行為也日趨規(guī)范。在沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院呼吸一科，住院醫(yī)生趙炎正在醫(yī)院信息系統(tǒng)上為病人開藥。“比方說注射用萬古霉素，它屬于特殊用藥，我就沒有開這個(gè)藥的權(quán)限，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)拒絕。如果要用這個(gè)藥，需要經(jīng)過副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生核準(zhǔn)。”

    各方都要?jiǎng)悠饋?br />
    “專項(xiàng)整治活動(dòng)設(shè)定諸多管理指標(biāo)，根本的目的還是控制、減少抗生素的使用，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。”中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院院長郭啟勇說。但在一些媒體的報(bào)道中，不少醫(yī)生對(duì)于抗生素的限用有抵觸情緒。對(duì)此，參與此次督導(dǎo)的衛(wèi)計(jì)委專家組成員、四川省人民醫(yī)院感染科主任醫(yī)師吳佳玉表示，大多數(shù)醫(yī)生還是認(rèn)為抗生素應(yīng)該管，抵觸談不上。但一方面基于長期的用藥習(xí)慣，醫(yī)生也需要一個(gè)接受過程。另外，醫(yī)生更多的還是從安全考慮，所以會(huì)對(duì)停藥與否表現(xiàn)得比較謹(jǐn)慎。

    衛(wèi)計(jì)委專家組成員、福建省醫(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長朱發(fā)進(jìn)曾做過11年醫(yī)政管理工作。在他看來，控制抗菌藥物使用亂象，除了制度、技術(shù)和行政干預(yù)，找出問題的根源更是關(guān)鍵。“‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的機(jī)制不解決，亂用藥的問題很難杜絕。”

    “我感覺，現(xiàn)在國家對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的管理還不夠。”在沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院院長馮虹看來，國家加強(qiáng)抗菌藥物管理，是要在保證科學(xué)用藥的基礎(chǔ)上，把百姓的用藥費(fèi)用降下來。現(xiàn)在，通過多部門共管，藥品出廠價(jià)已經(jīng)不斷下降，醫(yī)院的合理規(guī)范用藥也管得很嚴(yán)，國家把藥品購銷的“兩頭”抓住了，對(duì)中間流通環(huán)節(jié)的管理卻顯不足。作為全國人大代表馮虹說，今年，她要提的議案里就包括這方面內(nèi)容，“希望國家能夠規(guī)定中間商只能加價(jià)15%左右，而不是如今最高甚至能到200%~300%的亂加價(jià)。”

    在今年的抗菌藥物整治活動(dòng)中，盛京醫(yī)院在開展抵御細(xì)菌耐藥性宣傳上下了不少功夫。“抗生素濫用不光是醫(yī)院面臨的問題。要通過宣傳，讓老百姓認(rèn)識(shí)到抗生素為什么不能濫用，這其實(shí)也很重要。”郭啟勇說，該院曾有一個(gè)婦科病人做了清潔手術(shù)，醫(yī)院按照規(guī)定沒有給她使用抗菌藥物，但她在術(shù)后的第3天出現(xiàn)發(fā)燒，于是家屬找到醫(yī)生，表示讓醫(yī)院不用考慮費(fèi)用，堅(jiān)持要求用抗菌藥物。“我們需要更多的宣傳來營造一個(gè)更好的人文環(huán)境，這需要一個(gè)過程。”郭啟勇說。

    衛(wèi)計(jì)委督導(dǎo)組專家、華西醫(yī)院感染科主任醫(yī)師呂曉菊認(rèn)為，管理抗菌藥物需要“綜合改革”：“從微觀上說，一個(gè)外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的管理需要涉及醫(yī)院感染控制的水平、醫(yī)生的技術(shù)熟練程度、手術(shù)室無菌環(huán)境的管理、病房的清潔程度和護(hù)理水平。從大環(huán)境看，我國的抗菌藥物中有很大部分是用于養(yǎng)殖業(yè)的，從國家層面，要用同樣的力度管理畜牧業(yè)和農(nóng)業(yè)等方面，不用抗生素喂養(yǎng)禽、畜和水產(chǎn)品等。”

    沈陽市皇姑區(qū)中心醫(yī)院院長田野說，相較于大醫(yī)院，基層醫(yī)院面臨著更大的生存壓力。他說，通常到該院治病的患者都是在大醫(yī)院做完檢查后需要繼續(xù)治療的病人，許多患者“點(diǎn)名用藥”，對(duì)醫(yī)生的用藥選擇也不大信任。要真正控制和規(guī)范抗菌藥物的使用，一方面需要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生的培訓(xùn)，提高用藥水平，另一方面還要完善大醫(yī)院和基層醫(yī)院的合作模式，大小醫(yī)院間要做好職責(zé)分工、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。