【ppt】【培訓(xùn)課件】衛(wèi)計(jì)委《住院病案首頁》填寫說明 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：朝云哥哥
資源分類：醫(yī)院管理 - 規(guī)章制度
資源屬性：PPT
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資源大小：1.17M
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上傳日期：2013-07-29 10:19:54

病案首頁的作用 為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡要的診療信息； 為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源； 牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證； 為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明。 病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則 可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集。 科學(xué)性：每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。 客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除了出院情況、入院時(shí)情況）。 減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。 衛(wèi)計(jì)委2011版住院病案首頁中： 新修訂了9項(xiàng) 增加了20項(xiàng) 刪除了15項(xiàng) 調(diào)整了5項(xiàng)。 修訂說明（共23類） 一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。 二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。 三、增加了“健康卡號(hào)”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息。 修訂說明 四、增加了“入院途徑”。 五、“病室”修訂為“病房”。 六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。 七、刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。 八、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。 修訂說明 九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。 十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。 十一、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號(hào)”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。 十二、“藥物過敏”增加了“有、無”選項(xiàng)。 十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 修訂說明 十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。 十五、將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁，并對(duì)填寫內(nèi)容進(jìn)行修改。 十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng) 十七、增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。 修訂說明 十八、對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目；對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。 十九、增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。 二十、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。 二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。 修訂說明 二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。 二十三、對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。 部分項(xiàng)目填寫說明 一、基本要求 （一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)計(jì)委關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）執(zhí)行。 （二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 （三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)**數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。 部分項(xiàng)目填寫說明 （四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 （五）病案首頁背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。 部分項(xiàng)目填寫說明 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。 組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。(XXXXXXXX - X )

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