醫(yī)生診斷差點被教科書坑了？萬萬沒想到，結(jié)果會是這樣！
2022-10-26 19:03
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來源：見文末
作者：愛愛醫(yī)小編
責任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導讀] 教科書上寫的都是經(jīng)典癥狀，或者是大多數(shù)人會出現(xiàn)的情況。
凌晨四點多鐘，透過急診搶救室巨大的落地窗剛剛可以看見魚肚白。卻又有人敲響了急診室的大門，來了一對前來看病的父女。病人是一位不到七十歲的老年男性患者，穿著拖鞋、頭發(fā)花白、皮膚松弛，女兒看上去年齡在四十歲左右的樣子。
她卻沒有正面回答我，甚至沒有看我一眼，只顧自己低著頭翻著包里的東西：“沒什么，都是老病號，你看就知道了?！?/span>這位病人我一點印象也沒有，就連名字也沒有一絲熟悉的感覺，會是老病號？
“有什么不舒服你說呀，病人太多，我也記不清誰是誰。”我一邊示意老人坐下一邊向女子詢問道。只見女子拿出了一堆檢查資料和出院小結(jié)遞給了我，然后又說：“XXX、XXX、XX、XXX都給他看過，都告訴他不要停藥，他非要不聽.....”女子一口氣說出了許多醫(yī)院里的醫(yī)生姓名，看來她確實長期在醫(yī)院里出沒，否則又怎么可能記住這么多同事的姓名呢。我又翻看了一遍老人以前的資料，得知這位病人常年患有高血壓病、心房顫動、五年前因為急性心肌梗死放過兩枚心臟支架，平日里沒有按照醫(yī)囑正規(guī)用藥。
女子似乎有些不耐煩對坐在我面前的老人說：“醫(yī)生問你話呢，你說呀！”
或許是老人還沒有來得及說話，已經(jīng)有些等不及的女兒便替老人說了：“他每次發(fā)病都是這樣，吐了很多，全身腰酸背痛，一直喊著心里不舒服?！?/span>只見老人用手拍了拍大腿，然后又摸了摸自己的脖子，有氣無力的說：“我全身都酸痛，吐了好幾天，心里不舒服?！?br style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;" />
“頭痛頭暈嗎？”畢竟很多頸椎病、腦卒中病人也會嘔吐不止。“肯定是心臟病犯了，上次也是這樣！”這是病人女兒的判斷。
但我卻有著自己的想法：病人的主要癥狀是嘔吐、全身肌肉酸痛，所謂心里不舒服準確的說也只是劍突下不舒服，并沒有明顯胸悶胸痛，況且病人幾天來并未測量體溫，所以有無發(fā)熱也不得而知。那么，病人的癥狀能不能用胃腸炎發(fā)熱來解釋呢？“醫(yī)生，你就給他全面查一查吧，免得他不放心?！辈∪伺畠貉a充了自己的要求。“全身肌肉酸痛有很多原因，比如各種原因?qū)е掳l(fā)熱，吃了某些食物、藥物后導致橫紋肌溶解，過度勞累等等。我還沒有聽過心臟病會導致全身肌肉酸痛的呢，不過檢查一些也可以，畢竟年紀大了，又放過心臟支架?！?br style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;" />
雖然此時我更加傾向于病人只是急性胃炎或急性胃腸炎導致了嘔吐發(fā)熱肌肉酸痛，但同樣不能忽視某些心臟疾病。
我不止一次提及過：如果病人，尤其是老年病人，當他們說自己胃不舒服的時候一定要考慮循環(huán)系統(tǒng)疾病；如果他們說自己心臟不舒服的話，也一定要考慮到消化系統(tǒng)疾病的可能。因為急診室原本便有心電圖機，所以我第一時間為老人做了一份十八導心電圖，結(jié)果除了房顫之外并沒有明顯異常。
不僅如此，而且病人的血壓、血糖、呼吸、脈搏均在正常范圍之內(nèi)。這些結(jié)果更加堅定了我對病人的判斷，只是消化道疾病引起嘔吐、發(fā)熱后全身肌肉酸痛......做心電圖的時候，女兒還在喋喋不休：“心臟已經(jīng)放了支架，每天都還要去麻將檔打牌，你不抽煙，抽了二手煙不是一樣的嘛，你也不擔心激動后又發(fā)心臟病！”躺在病床上的老人，面對女兒的怒火就像一個犯了錯誤的小孩子一樣。
“是的呀，心臟不好的人，不要去麻將檔！”我打斷了病人女兒的話。
既然如此，我便讓患者去完善一些常規(guī)化驗。
看上去這就是一個最普通不過的病人，甚至我同病人及家屬之間的對話也并沒有特殊。
但是，就在這輕描淡寫之間，死神正在醞釀著收割病人的性命。
做完心電圖后，老人翻身下床準備前去完善一些抽血化驗項目。
老人和女兒先后走了出去，但身后的我卻突然發(fā)覺一絲異常，又或者心中突然出現(xiàn)一絲不安。
“等一下，還是把頭顱CT也做一下吧？”我又將父女兩人喊了回來。為什么又突然讓這位已經(jīng)嘔吐、肌肉酸痛近三天卻沒有頭痛頭暈的老人去做頭顱CT，除了心中的不安之外，便是我發(fā)現(xiàn)肌力、肌張力正常的老人似乎有些步態(tài)異常。
如果非要說是何種類型步態(tài)異常，我卻又說不上來了，只是隱隱覺得沒有那么簡單。小心總是沒有錯的，更何況老人原本便患有高血壓和心房顫動。
父女兩人也沒有異議，痛快的答應(yīng)了我臨時的決定。
而正是這最后的決定，起到了至關(guān)重要的作用。
因為頭顱CT發(fā)現(xiàn)，老人存在著蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是一種會危及生命的顱內(nèi)出血性疾病。看見這個結(jié)果，我被嚇了一跳，甚至要后背發(fā)涼，自己差一點跳了火坑，甚至差一點會因為誤診而影響患者的生命健康。但是，病人明明存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，卻為什么沒有頭痛，最起碼在就診期間病人和家屬提供了否定的答案？
教科書上不是說，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多見于中青年，且病人會有典型劇烈的頭痛，并將之描繪成“一生之中最劇烈的頭痛”？
事實上教科書上說不僅的沒錯，而且教科書上沒有一個字是多余的。
只不過有時候我們自己思維固定，邏輯死板罷了，教科書上寫的都是經(jīng)典癥狀，或者是大多數(shù)人會出現(xiàn)的情況，還有那些不典型的癥狀是需要我們自己去總結(jié)發(fā)現(xiàn)的。我們只記住了教科書上經(jīng)典的話，卻自動過濾掉了教科書里補充的那些文字。
比如我自己在接診這位病人時，并不是沒有考慮到腦梗塞、腦栓塞、腦出血等情況，只是我的腦海中閃現(xiàn)而過的是“頭痛”和或“一生之中最劇烈的頭痛”。
當病人和家屬提供了否定的答案之后，我便自動將蛛網(wǎng)膜下腔出血這種可能過濾掉了。所以說，坑人的不是教科書，而是我們學藝不精的我們自己！事實上，對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人來說，頭痛確實是最常見最明顯的癥狀，突然發(fā)作是一個關(guān)鍵性特征，多為單側(cè)性，伴有惡心嘔吐，意識障礙、后頸僵硬、偶有發(fā)熱及心律不齊。（《內(nèi)科疾病鑒別診斷學，第五版）實際工作中多數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會出現(xiàn)以上癥狀，但也有一部分輕型患者僅有后枕疼痛或上頸部疼痛。以這位凌晨四點鐘來到急診室的老年男性病人為例，病人自己描述的主要癥狀便是嘔吐、全身肌肉酸痛。
事實上，發(fā)病已經(jīng)接近三天的病人并沒有典型的噴射性嘔吐，雖然沒有頭痛卻始終提及了自己的后頸部疼痛。
只不過是因為我在一接診的時候便被自己和家屬先入為主誤導了：家屬提供了和上次心臟病發(fā)作時癥狀一樣的干擾信息；我自己先入為主了消化道癥狀發(fā)熱肌肉酸痛的陷阱和“一生之中最劇烈的頭痛”這個習慣性思維。
這也是我今天為什么要同大家分享這個真實的病例，因為我最近幾日又遇見了幾乎一模一樣的情況。
現(xiàn)在回過頭來想，簡直細思極恐：一位精神萎靡的老年病人，反復嘔吐三天，又不停摸著自己酸痛的脖子，你要怎么考慮？所以，最后再三提醒大家一句：無論是什么樣的病人如果突然發(fā)生劇烈頭痛，都要考慮到包括蛛網(wǎng)膜下腔出血在內(nèi)的顱內(nèi)疾病，但是我們同樣要謹記少數(shù)輕癥蛛網(wǎng)膜下腔出血可以只有后枕疼痛或頸部疼痛。病人可能會描述不清，家屬也可能會提供干擾信息，我們自己也可能會想當然，但面對這樣的病人，我們應(yīng)該反復問自己：“會是這么簡單嗎？”希望這個病例能引起大家的重視，能給大家提供一點幫助。版權(quán)歸原作所有，轉(zhuǎn)載請聯(lián)系原出處
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