在支氣管鏡檢查期間，嚴(yán)重的醫(yī)源性出血較為罕見(jiàn)，多數(shù)出血通常是自限性的。在TBLB或冷凍的TBLB后可能會(huì)發(fā)生危及生命的出血。術(shù)前需充分評(píng)估適應(yīng)證及危險(xiǎn)因素，術(shù)中出血應(yīng)積極按照程序止血。

概述  

支氣管鏡是肺部疾病診療過(guò)程中不可或缺的技術(shù)之一。其中醫(yī)源性出血是最常見(jiàn)也是最為棘手的并發(fā)癥，盡管這一并發(fā)癥可能危及生命，但國(guó)際上主要的胸科協(xié)會(huì)對(duì)于醫(yī)源性出血的處理指南提供的建議很少。

本綜述的目的是提供一個(gè)簡(jiǎn)明的出血發(fā)生率、嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)因素的概述，以提供合理的預(yù)防措施的建議，并在出血情況下給出一定的止血措施。    

發(fā)生率  

支氣管鏡檢查期間出血發(fā)生率為0.26%～5%，這取決于患者人群和實(shí)施的手術(shù)、采樣組織相關(guān)。大出血率極其罕見(jiàn)，且主要由治療性而非診斷性支氣管鏡檢查引起（發(fā)生率分別為0.059% vs. 0.031%和0.012% vs. 0.003%）。雖然活檢相關(guān)的大出血和死亡發(fā)生率并不高，但幾乎所有的呼吸內(nèi)鏡檢查中心，特別是年檢查量較高的醫(yī)療中心，在臨床實(shí)踐中多少會(huì)遇到近乎致命或致命的出血。    

嚴(yán)重程度  

出血的嚴(yán)重程度可根據(jù)出血流量或?yàn)榭刂瞥鲅扇〉母深A(yù)措施來(lái)確定。后者受測(cè)量變異性和支氣管分泌物、血液稀釋的影響較小，因此更適合描述臨床相關(guān)出血。   

無(wú)出血或微量出血：術(shù)中出血能自行停止。    

少量出血：需要預(yù)冷生理鹽水或腎上腺素止血。    

中等量出血：需要球囊堵塞或氬等離子體凝血（APC）止血。    

嚴(yán)重出血：因出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)低氧飽和度。    

危險(xiǎn)因素  支氣管鏡檢查期間出血的危險(xiǎn)因素分為手術(shù)相關(guān)、患者相關(guān)、藥物危險(xiǎn)因素和與取樣組織危險(xiǎn)因素。   

   

患者相關(guān)危險(xiǎn)因素   

肺惡性腫瘤患者：腫瘤組織血供豐富、組織壞死容易合并炎癥相關(guān)。    

尿毒癥患者：尿毒癥會(huì)影響血小板功能，延長(zhǎng)止血時(shí)間。關(guān)于支氣管鏡在尿毒癥患者中的應(yīng)用安全性的數(shù)據(jù)非常缺乏。

最近的一項(xiàng)回顧性研究中，沒(méi)有記錄到尿毒癥患者支氣管鏡檢查出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。但有一些學(xué)者建議慢性血液透析患者在術(shù)前完成靜脈血液透析和預(yù)防性應(yīng)用特立加壓素。    

肝衰竭患者：因其可導(dǎo)致凝血異常（凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)和血小板減少）。對(duì)于懷疑或有證據(jù)表明患有肝病，建議在支氣管鏡檢查前進(jìn)行凝血檢查并優(yōu)化凝血狀態(tài)。    

肺動(dòng)脈高壓患者：目前建議肺動(dòng)脈壓（PAP）升高患者謹(jǐn)慎行支氣管肺活檢（TBLB）。此外，一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告認(rèn)為平均PAP（mPAP）大于50 mmHg對(duì)TBLB是不安全的。   

操作相關(guān)危險(xiǎn)因素    

    

根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，上圖總結(jié)了不同的操作的風(fēng)險(xiǎn)程度。單純支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗被認(rèn)為是非常無(wú)創(chuàng)傷的，報(bào)道認(rèn)為是安全的，即使在嚴(yán)重血小板減少的患者中通過(guò)經(jīng)鼻途徑氣管鏡檢查。然而，許多權(quán)威人士建議在血小板減少的患者中經(jīng)口進(jìn)行支氣管鏡檢查。  

支氣管超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針穿刺（EBUS-TBNA）是一種非常安全的手術(shù)，1317例接受手術(shù)的患者中僅有3例發(fā)生出血。在同一研究中，EBUS-TBNA對(duì)服用氯吡格雷的患者甚至可能是安全的。周?chē)∽兓蚍螌?shí)質(zhì)TBLB活檢出血風(fēng)險(xiǎn)較上述檢查風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。肺實(shí)質(zhì)冷凍活檢后出血的風(fēng)險(xiǎn)最高，最近被認(rèn)為是一種對(duì)間質(zhì)性肺疾病具有更高診斷性能的技術(shù)。這種技術(shù)允許比傳統(tǒng)TBLB更大的活檢，代價(jià)是出血風(fēng)險(xiǎn)升高，建議在活檢時(shí)預(yù)防性使用填塞球囊。    

取樣組織相關(guān)危險(xiǎn)因素 

 

樣本組織的血管化是出血的重要危險(xiǎn)因素之一。血管增生的炎癥組織、腫瘤或轉(zhuǎn)移的活檢出血率升高。一些文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道了腎癌或甲狀腺癌的支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移、淀粉樣變也更容易發(fā)生大出血。此外，與嚴(yán)重出血高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的情況是存在血管異常的。支氣管黏膜下層增生性發(fā)育不良動(dòng)脈可表現(xiàn)為無(wú)脈動(dòng)的支氣管內(nèi)病變。

        

預(yù)防措施   

一般預(yù)防性措施包括：術(shù)前詳細(xì)了解患者病史、用藥史、外傷出血史、體格檢查、心肺功能、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及影像學(xué)檢查，并作充分評(píng)估。對(duì)于擬行EBB、TBLB和TBNA者，如靜脈使用普通肝素作為預(yù)防或者治療的患者，術(shù)前建議停用６ ｈ；使用低分子肝素預(yù)防和治療者分別停用10～12 ｈ和24 ｈ；而使用磺達(dá)肝癸鈉抗凝者建議停用36～42 ｈ，口服華法林者建議停用5 ｄ；服用氯吡格雷者則建議停用5～7 ｄ，服用直接凝血酶抑制劑和Xa因子抑制劑者，如達(dá)比加群或利伐沙班等，建議術(shù)前停用2～3 ｄ，服用阿司匹林者可不停用。   

搶救設(shè)備準(zhǔn)備：呼吸內(nèi)鏡室除需備常規(guī)使用的止血藥物，如腎上腺素、血管加壓素等藥物之外，還需配置可進(jìn)行腔內(nèi)壓迫止血的球囊以及相應(yīng)的導(dǎo)引鋼絲，氣管插管所需的開(kāi)口器、喉鏡、多種規(guī)格的氣管導(dǎo)管，人工球囊或呼吸機(jī)等。   

藥物相關(guān)危險(xiǎn)因素        

預(yù)防性用藥  

臨床實(shí)踐中，在呼吸道中預(yù)防性滴注血管收縮劑，如腎上腺素、血管加壓素可能起到預(yù)防或減少術(shù)中出血的作用，然而，該措施缺少研究支持。對(duì)于鏡下出血風(fēng)險(xiǎn)極大的介入操作，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（BTS）建議可考慮預(yù)防性滴注腎上腺素，但可增加不良心血管事件的發(fā)生。有研究指出使用低至100 μｇ腎上腺素靜脈即可能誘發(fā)心血管事件。

對(duì)于無(wú)論是氣道內(nèi)病變，還是周?chē)螕p傷、彌漫性實(shí)質(zhì)病變進(jìn)行的介入操作所誘發(fā)的出血，預(yù)防性氣道內(nèi)滴注血管收縮劑均缺乏循證依據(jù)支持。因而，此舉在臨床中并未被廣泛采用。事實(shí)上，采用藥物預(yù)防經(jīng)支氣管鏡介入操作相關(guān)的出血，尚需深入研究。   

止血措施

一般止血措施：在臨床上絕大部分經(jīng)支氣管鏡診療操作誘發(fā)的出血是少量或者微量出血，往往能自行止血。止血時(shí)間界值定義為2 min，＞2 min尚不能自行止血者認(rèn)為需要采取進(jìn)一步止血措施。如遇到氣道內(nèi)中、大量出血，在未建立人工氣道前，保持氣道通暢十分關(guān)鍵；調(diào)整患者體位至出血側(cè)側(cè)臥位，提高吸入氧濃度，在支氣管鏡引導(dǎo)下盡快建立人工氣道，開(kāi)通靜脈通路。   

藥物止血：以下幾類(lèi)藥物目前在臨床中應(yīng)用較普遍。    

（1）4℃生理鹽水：機(jī)制源于冷誘導(dǎo)血管收縮的原理，預(yù)冷生理鹽水灌注通常是面臨腔內(nèi)出血時(shí)首先采取的措施。腔內(nèi)滴注一定量的生理鹽水除有助于止血外，還能起到?jīng)_洗作用，恢復(fù)視野清晰。一般每次滴注 5～10 ml，且能反復(fù)多次使用， 但僅限于微量或少量出血的處理。    

（2）血管收縮劑：

腎上腺素，推薦按照 1∶1000 配成腎上腺素生理鹽水溶液，即2 mg腎上腺素溶于20 ml生理鹽水；也有使用濃度更小的 配比（1∶1000～1∶20000），用于局部腔內(nèi)注射，通過(guò)收縮血管而起到止血作用；

去甲腎上腺素，收縮外周血管的強(qiáng)度大于腎上腺素，一般按照1∶10000配成去甲腎上腺素生理鹽水溶液局部腔內(nèi)注射使用；

垂體后葉素，目前認(rèn)為血管收縮劑止血效果明顯優(yōu)于預(yù)冷生理鹽水，但其存在明顯的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，限制了其反復(fù)和大劑量使用。    

（3）凝血酶類(lèi)藥物：

凝血酶，一般配成50～2000 Ｕ/ml凝血酶稀釋液，需要直接接觸創(chuàng)面使用，止血強(qiáng)度與腎上腺素接近；

蛇毒血凝酶，配制成1～2 KU，可局部應(yīng)用，也可靜脈注射、肌內(nèi)注射或皮下注射。     

 

（4）其他止血措施   

對(duì)于葉段支氣管出血，可采用支氣管鏡楔入末端填塞壓迫止血。腔內(nèi)球囊填塞壓迫止血往往能取得快速的止血效果，球囊的壓力一般以1～2個(gè)大氣壓為宜。

APC是一種非接觸式熱消融技術(shù)，利用氬氣產(chǎn)生熱量達(dá)到止血目的。熱能傳遞的穿透深度為2～3 mm，凝固和破壞組織。此外，還可通過(guò)支氣管動(dòng)脈栓塞、外科手術(shù)止血。    

總結(jié)  

在支氣管鏡檢查期間，嚴(yán)重的醫(yī)源性出血較為罕見(jiàn)，多數(shù)出血通常是自限性的。在TBLB或冷凍的TBLB后可能會(huì)發(fā)生危及生命的出血。術(shù)前需充分評(píng)估適應(yīng)證及危險(xiǎn)因素，術(shù)中出血應(yīng)積極按照程序止血。

來(lái)源 | 中國(guó)呼吸治療

作者 | 朱超平

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