凝血因子缺乏的患者，一定有出血的表現(xiàn)嗎？或者說，凝血因子缺乏的患者，出血風險肯定是增加的嗎？這種思維定勢要不得！
案例經(jīng)過
某日下午，在審核凝血報告時發(fā)現(xiàn)一例這樣的結(jié)果：
查看患者信息，女，51歲，此次因“檢查發(fā)現(xiàn)宮腔異?；芈?天”入院，考慮子宮內(nèi)膜息肉，擬行息肉切除術。與臨床醫(yī)生進行簡單溝通，了解到患者一般情況良好，全身并無出血表現(xiàn)，既往亦無出血史，故讓臨床醫(yī)生再次送檢一管血復查。兩次結(jié)果都顯示APTT明顯延長為危急值，PT、TT、FIB-C、D-Dimer均正常。對于這種單獨APTT延長的患者，實驗室給患者做了APTT糾正試驗，結(jié)果如下：即刻APTT糾正試驗顯示：患者血漿被正?；旌涎獫{糾正，提示患者APTT延長的原因為內(nèi)源性凝血途徑因子缺乏。
同時臨床醫(yī)生也給患者送檢了一個血栓彈力圖試驗，結(jié)果如下：綜合以上結(jié)果，實驗室考慮患者內(nèi)源性凝血途徑因子缺乏。
患者無出血的表現(xiàn)，無出血史，并且無出血家族史，月經(jīng)量正常，采血針眼處可正常凝固，血常規(guī)、肝功能、腎功能均正常。追問病史：患者無服用抗凝藥物、藥酒、保健品等。懷疑患者是接觸因子缺乏，即凝血因子Ⅻ、或PK（激肽釋放酶原）、或HMWK（高分子量激肽原）缺乏。遂將患者血漿進行內(nèi)源性途徑凝血因子活性及血管性血友病因子（vWF）抗原檢測，結(jié)果顯示：患者APTT延長的原因終于找到：“凝血因子Ⅻ缺乏癥”。Ⅻ因子缺乏的患者一般無明顯出血表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為APTT延長，多為術前、有創(chuàng)操作前偶然發(fā)現(xiàn)[1]。由于外源性凝血途徑是體內(nèi)凝血激活的主要途徑，而由接觸系統(tǒng)啟動的內(nèi)源性凝血途徑在體內(nèi)凝血過程中不發(fā)揮主要作用；同時，外源性凝血途徑激活形成的Ⅶ-TF復合物也能激活內(nèi)源性途徑的凝血因子Ⅺ，從而導致凝血激活，單純凝血因子Ⅻ缺乏對體內(nèi)的凝血過程無明顯影響，所以此類患者一般無出血傾向[2]。相反，有文獻報道，凝血因子Ⅻ缺乏與血栓形成有關[3]。但因子Ⅻ缺乏與血栓的關系，目前尚無定論。由于手術前患者的凝血因子結(jié)果未出，術中出血風險無法預估，故臨床醫(yī)生經(jīng)驗性地輸注了新鮮冰凍血漿600mL糾正凝血功能紊亂。術前復查APTT明顯縮短，為42.3秒，復查TEG顯示R值、K值、Angel全恢復正常。行手術“宮腔鏡下診斷性刮宮+子宮內(nèi)膜息肉電切術+宮頸管息肉摘除術”過程順利，術中出血約20mL，未輸血。術后患者一般情況良好，傷口未出血。
單獨APTT延長的患者，一定要做糾正試驗，初步篩查APTT延長的原因是由于凝血因子活性減低還是因為有抑制物的存在。
內(nèi)源性凝血因子缺乏的患者，不一定有出血的表現(xiàn)。一般無出血表現(xiàn)的凝血因子缺乏，首先考慮因子Ⅻ、或PK、或HMWK缺乏。
這種無明顯獲得性因素的凝血因子Ⅻ缺乏在臨床上不常見，需要去積累救治這些患者時的經(jīng)驗，比如：輸血漿的必要性，以及關注這些患者的出血、血栓的風險。
凝血因子Ⅻ缺乏癥是在1955年首先被報道，因患者名叫John Hageman，也有稱Hageman因子。凝血因子Ⅻ缺陷通常是常染色體隱性遺傳，但也有常染色體顯性遺傳的報道。因子Ⅻ缺乏無出血表現(xiàn)，這與大家熟知的血友?。蜃英?、Ⅸ缺乏）不同。凝血因子Ⅻ缺乏患者APTT檢測一般都大于100秒，用新鮮正常血漿可以糾正。其確診需檢測因子Ⅻ活性，一期法小于50%。比較一致的看法是，若純合子或雙雜合子遺傳可使因子Ⅻ活性下降至5%以下，而雜合子型或基因點突變一般在10~50%。因子Ⅻ缺乏的分子水平報道日漸增多，表型檢測表明，通常因子Ⅻ缺乏者，都伴有FDP和D-二聚體水平與血栓性疾病不相稱的偏低或纖溶酶原水平正?；蛉狈械牟▌?。因子Ⅻ與血栓的關系還有待更多的研究。附圖1：APTT糾正試驗結(jié)果與臨床意義[4]（注：PP：患者血漿；NPP：正?；旌涎獫{；LA：狼瘡抗凝物；PK：激肽釋放酶原；HMWK：高分子量激肽原）附圖2：APTT延長、PT正常、血小板正常的臨床分析思路圖[5]（注：HK：高分子量激肽原；PK：激肽釋放酶原；VWD：血管性血友?。?/span>
[1]李家增，王鴻利，王兆鉞，等. 血栓與出血的診斷及治療[M].第1版.上海：上海科技教育出版社，2003：145-150.[2]殷雨梅, 白潔, 李芳, 等. 1例凝血因子Ⅻ缺乏癥個案分析并文獻復習[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2020,17(15):2264-2266.[3]Chaudhry LA, El-Sadek WYM, Chaudhry GA, et al. Factor Ⅻ (Hageman Factor) Deficiency: a rare harbinger of life threatening complications [J]. Pan Afr Med J. 2019 May 21: 33-39.[4]中國研究型醫(yī)院學會血栓與止血專委會. 活化部分凝血活酶時間延長混合血漿糾正試驗操作流程及結(jié)果解讀中國專家共識[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志，2021，44（8）：690-696.[5] Kaushansky主編, 陳竺主譯. 威廉姆斯血液學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:1752版權歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權請聯(lián)系我們
