術(shù)后腸瘺不是一個(gè)新問(wèn)題，但是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性臨床情況。它的病因已發(fā)生變化，其處理也不斷發(fā)展。過(guò)去的治療原則主要是抽吸腸瘺液和早期手術(shù)治療。這種療法已經(jīng)證明是無(wú)效的，并有很高的發(fā)病率、死亡率和再手術(shù)率。目前治療上需要外科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、腸造口治療師、介入放射科醫(yī)生、胃腸病專(zhuān)家的參與，盡量保守治療使其自然愈合，未能徹底治愈的患者要有明確詳盡的手術(shù)方案。外部腸瘺導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和巨大的醫(yī)院成本，并與顯著患者殘疾、發(fā)病率和死亡率相關(guān)。雖然40%~80%的病例會(huì)自然愈合，但很多的病例仍可能需要手術(shù)。

腸瘺管理的第一步是為了防止其發(fā)生

減少吻合口漏的發(fā)生，需要堅(jiān)持健全的手術(shù)原則和適當(dāng)?shù)募夹g(shù)。應(yīng)該運(yùn)用腸瘺形成的幾個(gè)階段，系統(tǒng)性地分階段及時(shí)治療。一旦診斷或懷疑瘺管，治療涉及復(fù)蘇，全腸外營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)失衡，以及輸血。停止口服食物攝入，讓腸處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而腸腔內(nèi)容物減少，并減少對(duì)腸道的**。放置鼻胃管，如果梗阻癥狀存在。常規(guī)鼻胃管放置是無(wú)益的，須對(duì)患者的并發(fā)癥，如鼻竇炎，呼吸系統(tǒng)問(wèn)題客觀(guān)評(píng)價(jià)。開(kāi)始時(shí)使用廣譜抗生素靜脈滴注治療，之后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。

液體復(fù)蘇治療用H2受體拮抗劑或PPI有助于減少胃潰瘍和可能減少瘺輸出，伹對(duì)瘺口關(guān)閉沒(méi)有幫助。精確測(cè)量各瘺口的滲漏情況對(duì)維持體液平衡的治療是很重要。有效控制敗血癥的所有感染源也很重要，因?yàn)樗菍?dǎo)致死亡的主要原因。切開(kāi)感染的傷口并引流，以及通過(guò)經(jīng)皮引流或腹部手術(shù)腹腔引流管引流腹腔積液。經(jīng)皮穿刺引流能更好的耐受，并使一個(gè)復(fù)雜瘺（與膿腫瘺），變?yōu)橐粋€(gè)簡(jiǎn)單的瘺，存一個(gè)更好的機(jī)會(huì)自發(fā)閉合。小導(dǎo)管更改為一個(gè)較大的導(dǎo)管，以便沖洗膿腔，注入造影來(lái)評(píng)估膿腫的大小和研究瘺的解剖結(jié)構(gòu)

營(yíng)養(yǎng)支持是有助于治療腸瘺并取得成功的最重要的因素之一

糾正電解質(zhì)紊亂和血容量恢復(fù)后，腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN)必須盡早開(kāi)始。腸外營(yíng)養(yǎng)使腸道休息，從而降低輸出量，消除負(fù)氮平衡，促進(jìn)病情恢復(fù)，當(dāng)需要時(shí)允許及時(shí)的手術(shù)操作，增加恢復(fù)可能性，一旦敗血癥控制下來(lái)就有可能改善傷口愈合率。微量元素，多種維生素，維生素K和藥物，如奧曲肽可能被添加到TPN。對(duì)任何一個(gè)腸瘺患者，腸外營(yíng)養(yǎng)是首選的營(yíng)養(yǎng)支持療法，并且對(duì)高排出型的腸瘺或那些不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者要持續(xù)使用。生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物可以減少和抑制胃腸道分泌和運(yùn)動(dòng)，有效幫助治療腸瘺，從而控制和減少其輸出。他們?cè)谥委熌c瘺的價(jià)值仍有待成熟，日常使用是有限的，因?yàn)樗麄儾⒎菦](méi)有副作用。促生長(zhǎng)素抑制素導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、絨毛萎縮和腸適應(yīng)的中斷，并可能與急性膽囊炎相關(guān)聯(lián)。小腸和結(jié)腸外瘺患者漏出量較少，可以使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。即通過(guò)瘺管直接輸營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入腸瘺遠(yuǎn)端的腸管對(duì)于那些不能自然愈合的腸瘺如果有超過(guò)75cm的健康腸遠(yuǎn)側(cè)相通的患者來(lái)說(shuō)是另一種輸如腸外營(yíng)養(yǎng)的方式更安全，比TPN更便宜，并且防止腸遠(yuǎn)側(cè)萎縮。

早期控制瘺管排出量對(duì)保護(hù)腸液對(duì)皮膚的損傷非常重要

可以用瘺口隔離裝置、密封劑、粘合劑，以及瘺袋保護(hù)皮膚，瘺袋已證明能有效儲(chǔ)存腸漏出液，保護(hù)瘺口周?chē)つw的完整性，促進(jìn)受損皮膚愈合。腸造口治療師及傷口護(hù)理專(zhuān)業(yè)組的早期參與是必要的。負(fù)壓傷口治療是另一種治療策略，據(jù)此瘺輸出的持續(xù)負(fù)壓吸引減少腸內(nèi)容物與周?chē)M織之間的接觸。因此，它保護(hù)皮膚，減少了換藥需求，促進(jìn)傷口愈合。

直接修復(fù)適用于表淺的小的瘺，通過(guò)局部的切除來(lái)明確和閉合腹膜外瘺的邊緣，通過(guò)有或沒(méi)有組織粘合劑的生物裝置保護(hù)縫線(xiàn)。雖然可能需要很多嘗試來(lái)成功閉合瘺，但外科手術(shù)是一個(gè)局部低風(fēng)險(xiǎn)的、可重復(fù)的方法。最終的閉合需要等待8~12周，且控制敗血癥，提供營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)皮膚。等待期很關(guān)鍵，要使免疫力恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，處理密集炎癥反應(yīng)期，沒(méi)有現(xiàn)成的指南來(lái)決定手術(shù)時(shí)期。然而，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，患者的一般條件，腹壁是否柔軟以及瘺的手術(shù)解剖學(xué)必須加以考慮。密集腹內(nèi)炎癥反應(yīng)發(fā)生于術(shù)后10~21天，在開(kāi)始處理前持續(xù)6~8周?？拷鼓で桓骨荤R檢查瘺的進(jìn)展需要6月。簡(jiǎn)單瘺的腸和皮膚間直接相通的瘺，瘺道短.一個(gè)小的外部開(kāi)口伴隨其他相關(guān)的有利因素于術(shù)后12周閉合。復(fù)雜瘺瘺道長(zhǎng)，合并其他內(nèi)瘺，大的膿腔，開(kāi)口于破壞傷口甚底部的瘺相通，伴有其他不利因素于術(shù)后6到12月閉合。與腸原發(fā)病相關(guān)的復(fù)雜瘺一旦最初敗血癥控制后需要明確的手術(shù)干預(yù)，因?yàn)樽园l(fā)愈合是不可能的，切除病變腸段是必須的。Crohn病的患者，英夫利昔單抗可以在選擇組患者中用于瘺的閉合。

瘺的部分要切除或改道來(lái)避免盲袢綜合征

瘺切除，重建腸道的連續(xù)性，如果可行重做用網(wǎng)膜包裹的吻合口。不能切除的十二指腸、空腸近段瘺，最好用Roux-en-Y腸吻合。剖腹手術(shù)切口一期縫合。自體組織能降低感染風(fēng)險(xiǎn)。帶蒂或游離皮瓣的微血管重建可以考慮。術(shù)后發(fā)病率、腹壁疝的形成和復(fù)發(fā)的腸皮膚瘺的發(fā)生率接近20%？25%。生物材料（例如非細(xì)胞或患者的真皮基層、豬的黏膜）用于內(nèi)臟表層保護(hù)，或在受累的手術(shù)區(qū)域重建是另外的可行方法，因?yàn)橹踩胛锟垢腥?，?dāng)術(shù)后感染發(fā)生時(shí)，不必去除植人物。然而，這些材料昂貴，與疝氣形成高發(fā)率和腹壁松弛有關(guān)。一些新的方法，例如經(jīng)導(dǎo)管注射稀釋凝血酶，內(nèi)鏡下組織封閉劑或應(yīng)用夾子，豬小腸黏膜用于頑固患者或作為輔助治療來(lái)加速腸瘺的愈合，取得了一些成功。