病例思考：這個(gè)新生兒為什么**？
這是我最近遇到的一個(gè)病例。診斷曾經(jīng)走過一段彎路，現(xiàn)在整理出來，與大家交流。

一、**病因有多種，抓住線索不放松
患兒男，生后30分因**來診。系第1胎，第1產(chǎn)。足月順產(chǎn)，出生時(shí)產(chǎn)科醫(yī)師阿普加評(píng)分10分，無窒息史。羊水、臍帶與胎盤無異常。出生時(shí)體重3.2kg。因生后時(shí)有**30分鐘由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入兒科病房觀察治療。生后未開奶，未進(jìn)食，排胎便1次，未排小便。個(gè)人史及家族史無特殊。

患兒出生時(shí)無異常發(fā)現(xiàn)，除**癥狀外，不伴有氣促或呼吸困難，無嘔吐，病史非常簡(jiǎn)單，**的病因有待查體尋找體征線索。

二、有些疾病非典型，刨根問底析病情

入院查體：T 36.5℃   P120次/分   R40次/分   Wt3.20Kg  新生兒貌，時(shí)有**，未見口吐白沫及呼吸困難，查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹出血點(diǎn)，全身皮膚未見胎脂覆蓋或胎糞污染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，未見頭皮血腫，無畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。鞏膜無黃染，耳、鼻無異常。口唇無紫紺，咽部無充血。雙側(cè)增殖體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，無吸氣三凹征，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界叩診正常，心律120次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，腹稍脹，未見胃腸蠕動(dòng)波，無壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動(dòng)自如，吸吮、擁抱反射等原始反射不能被引出。

新生兒的**很可能是呼氣不暢，特征是伴有音調(diào)拉長(zhǎng)的連續(xù)類似“哼哼”聲的哀聲鳴叫，往往是患兒明顯呼吸困難的表現(xiàn)，多見于新生兒肺炎較重時(shí)。但是本例的表現(xiàn)似與之不大相符，查體發(fā)現(xiàn)患兒并沒有呼吸困難的情況，而且肺部體征不支持診斷為肺炎。當(dāng)然，吸入性肺炎早期可以肺部體征不明顯。目前難以完全排除吸入性肺炎的可能。需密切觀察臨床表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)了解臨床發(fā)展經(jīng)過及其特點(diǎn)。完善必要的輔助檢查，協(xié)助診斷。

三、**患兒疑重重，臨床表現(xiàn)亂叢叢

輔助檢查：血常規(guī)+CRP+PCT：白細(xì)胞計(jì)數(shù):20.50x10^9/L,血紅蛋白:158g/L，血小板計(jì)數(shù):296x10^9/L,淋巴細(xì)胞比率:58.60%,中性粒細(xì)胞比率:28.40%；超敏C-反應(yīng)蛋白:1.76mg/l；PCT0.1ng/ml；血糖：3.3mmol/L;胸部DR片：雙肺紋理增粗、紊亂，肺內(nèi)未見斑片狀炎性陰影。

盡管白細(xì)胞計(jì)數(shù):20.50x10^9/L，但在新生兒期這種情況較為常見，并不代表感染性血象，而且，患兒CRP、PCT等炎癥指標(biāo)不高，不支持感染所致。必需進(jìn)一步觀察。入院后給予吸氧、輸液、對(duì)癥支持治療，患兒仍時(shí)有**。由于入院后治療效果不好，其家人要求轉(zhuǎn)院治療。積極溝通交流后同意轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療。
電話隨訪：患兒轉(zhuǎn)到上一級(jí)醫(yī)院后病情無明顯變化，暫按吸入性肺炎給予抗感染、化痰等處理，鑒于**仍不消失，曾給予無創(chuàng)呼吸支持治療10多小時(shí)，仍無效果。綜合分析患兒臨床經(jīng)過與臨床表現(xiàn)，不支持新生兒濕肺及呼吸窘迫綜合征。究竟什么原因引起患兒比較頑固的**癥狀？**本質(zhì)上是功能殘氣量不足，患者屏氣將氣體留在肺內(nèi)，以保證肺泡不能完全塌陷，是肺殘氣量不足的自我保護(hù)性措施，像NRDS、濕肺、肺炎所致的**[1]。但目前患兒不支持。會(huì)不會(huì)其它原因引起患兒不適而導(dǎo)致**呢？

四、客觀存在即合理，謎底竟是腦卒中

鑒于患兒經(jīng)積極采取措施，但收效甚微。需要進(jìn)一步查因。上級(jí)醫(yī)院在頭顱磁共振時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒內(nèi)囊區(qū)大片異常缺血性信號(hào)，提示腦梗死。
內(nèi)囊病變的臨床表現(xiàn)[2]:由于內(nèi)囊范圍狹窄，神經(jīng)纖維在此非常集中，此區(qū)一旦病損，臨床癥狀很重，成人患者常表現(xiàn)為“三偏征”，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。如病灶累及后肢，可能見到另一種“三偏綜合征”：偏身感覺缺失，偏盲和偏身共濟(jì)失調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。在這些病例錐體束障礙可能較輕，但錐體束征會(huì)存在。另外，內(nèi)囊的位置與丘腦及1椎體系接近，因而內(nèi)囊病變時(shí)經(jīng)常伴有丘腦性疼痛及椎體外系功能障礙等表現(xiàn)。由于新生兒難于配合這么詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，所以上述表現(xiàn)即使客觀存在，也容易被忽視。結(jié)合影像資料所見，推測(cè)本例丘腦性疼痛也許就是引起患兒**的原因。錐體系主動(dòng)控制肌肉收縮，導(dǎo)致聲帶發(fā)聲。這種**類似于患兒哭，也許**是患兒對(duì)不適產(chǎn)生的一種反應(yīng)，是哭的一種特殊形式。

總結(jié)

**多半與肺部疾病有關(guān)，而且提示的肺部疾病往往嚴(yán)重，如呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎等。但出生早期發(fā)生的**，可能由濕肺，輕度窒息，敗血癥等導(dǎo)致患兒不適產(chǎn)生，往往較快緩解。頭顱疾病引起的不適感導(dǎo)致的**病因不除，難以消失，而且與嚴(yán)重肺部疾病的**有所不同，應(yīng)該認(rèn)真鑒別。

參考文獻(xiàn)
[1]邵肖梅, 葉鴻瑁, 丘小汕. 實(shí)用新生兒學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2015:393-395
[2]安得仲.神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷.北京：第4版.人民衛(wèi)生出版社，2018:359-362