牙痛是指牙齒因各種原因引起的疼痛而言，為口腔疾患中常見的癥狀之一，牙痛分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者為齲齒、牙髓炎、根尖周圍炎和牙本質(zhì)過敏等牙齒本身病變引起；后者卻暗藏隱患，容易誤診，甚至被誤治。

病例回顧：

一般情況：患者，男，48歲，農(nóng)民

主訴：胸悶伴頭痛、牙痛、雙側(cè)上肢疼痛2小時。

現(xiàn)病史：于2小時前因家中有事操勞出現(xiàn)胸悶不適感，并覺頭痛、牙痛及雙側(cè)上肢疼痛，無心悸、窒息感，無發(fā)熱。無牙齦紅腫、出血，休息后無明顯緩解，遂***就診，病后，未作其它特殊處理。未排二便。

既往史：有高血壓史5年，未規(guī)范治療。平素血壓在150-160/100-110mmHg之間。無自覺癥狀。無糖尿病、冠心病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史，無外傷輸血史、手術(shù)史及藥物過敏史。

個人史：生于本地，未到外地居住或旅游，自幼務(wù)農(nóng)，生活規(guī)律，有吸煙史和飲酒史20余年。吸煙20支/每天，飲酒每日約半斤。25歲結(jié)婚，配偶健康，婚后育1子1女，均健康。

家族史：父親及弟弟有高血壓史，父親有冠心病史多年，其母身體健康，家族其他成員中否認(rèn)傳染病及遺傳病病史。

入院查體：T36.5℃，P68次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，Wt75.0Kg。男性患者，急性病容，痛苦表情，神志清，精神可，自主**，查體合作。全身皮膚粘膜未見皮疹、黃染及出血點，皮膚彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。雙側(cè)眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射及調(diào)節(jié)反射正常。鼻腔通氣可，未見分泌物。耳廓無畸形，外耳道無異常及分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無充血，無齲齒及義齒，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。胸對稱，雙側(cè)呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心臟左下擴(kuò)大，心音低鈍，心律齊，心律68次/分，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹部平坦，肝脾不大，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫，雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。

輔助檢查：

血常規(guī)+CRPWBC：6.20×10^9/L,N;65.8%,L:32.8%,Hb120g/L,PLT300×10^9/L;hs-CRP1.25mg/l；尿常規(guī)：（-）。心電圖提示急性前壁心肌梗死。

住院經(jīng)過：

初步診斷：

急性前壁心肌梗死；高血壓病（3級，高危）。遂轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

電話隨訪：

積極術(shù)前準(zhǔn)備，完善輔助檢查，心梗三項與心肌酶譜異常，頸椎片及胸片未發(fā)現(xiàn)明顯異常、磁共振未發(fā)現(xiàn)動脈夾層；心電圖動態(tài)演變符合急性前壁心梗改變，但由于患者家庭經(jīng)濟(jì)原因，未做冠脈造影及PCI手術(shù)，給予限制活動、臥床休息、吸氧、低鹽低脂飲食，抗凝、抗缺血、他汀調(diào)脂、極化液等綜合處理。經(jīng)內(nèi)科保守治療半月好轉(zhuǎn)出院。定期門診復(fù)查。

出院診斷：

急性前壁心肌梗死；高血壓?。?級，高危）。

臨床分析

本例患者有家族性高血壓病史及長期吸煙飲酒史。此次發(fā)病有疲勞史作為發(fā)病誘因。但是，臨床癥狀不典型，讓人容易想到肩周炎或牙齒本身病變的可能。胸悶不適感和高血壓存在也讓人不得不聯(lián)想到主動脈夾層的可能。但入院后磁共振未發(fā)現(xiàn)動脈夾層，可初步排除；而頸椎片未發(fā)現(xiàn)明顯異常，可排除頸椎?。恍仄窗l(fā)現(xiàn)明顯異常，可排除肺部疾病所引起的胸悶表現(xiàn)。值得注意的是，臨床上急性前壁心肌梗死與應(yīng)激性心肌病臨床表現(xiàn)類似。病因不同，處理各異。應(yīng)激性心肌病是一種神經(jīng)心源性現(xiàn)象—情緒應(yīng)激，其他應(yīng)激狀態(tài)，藥物，特殊的兒茶酚胺類或神經(jīng)損傷會**其發(fā)生，但是缺乏適當(dāng)?shù)耐獠繎?yīng)激因子不能夠診斷。概括來講，應(yīng)激性心肌病90％發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女。男性較少發(fā)生該病，且軀體應(yīng)激（如急性疾病）是導(dǎo)致男性發(fā)病的常見誘因[1]，可資鑒別。
討論

由心臟造成的牙痛，臨床上又稱為心源性牙痛。其產(chǎn)生原因，多數(shù)人認(rèn)為系心肌缺血、缺氧時心內(nèi)感覺纖維反射到大腦皮層的過程中發(fā)生錯位而導(dǎo)致牙痛或牙頜痛。據(jù)國外報道，約有18%的冠心病患者，疼痛多表現(xiàn)為頜骨和牙齒上，與急性牙髓炎頗為相似^[2-4]。國內(nèi)報道顯示其誤診率高達(dá)76%，死亡率為24%^[4]。必須引起我們臨床醫(yī)生的高度重視。

在本例的鑒別診斷中，值得注意的是，同為心臟疾病，急性前壁心肌梗死與應(yīng)激性心肌病病因不同，處理各異。凡臨床口腔檢查與主訴不符，而又無其它原因可解釋者，或伴有不同程度的冠心病癥狀，或有冠心病高血壓史者應(yīng)高度警惕^[2]。臨床檢查體征與主訴不符，要警惕心絞痛引起的放射性疼痛——牽涉痛，并請求會診，以免延誤病情，造成危險。一旦確診，有條件者就地?fù)尵?，無條件者，如病情允許，立即轉(zhuǎn)院溶栓或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)治療。

小結(jié)

1.牙痛只是一種臨床癥狀，引起牙痛的病因除牙齒本身的原發(fā)性疾病外，某些神經(jīng)疾患、冠心病和全身疾患等繼發(fā)性因素不可忽視，此外，一些生理現(xiàn)象也可引起牙齒疼痛，但其疼痛的性質(zhì)、范圍和時間均不同。

2.進(jìn)一步提高認(rèn)識，熟悉心源性牙痛的表現(xiàn)。當(dāng)患者牙痛癥狀與全身癥狀不相符合時，應(yīng)作心電圖和血清學(xué)檢查，以排除心源性牙痛。否則，后果不堪設(shè)想。

3.當(dāng)心電圖和血清學(xué)檢查均有異常是必須進(jìn)一步分析原因，進(jìn)一步做好是急性心梗還是應(yīng)激特性疾病的鑒別。必要時作心臟彩超聯(lián)合其它影像學(xué)資料加以鑒別。否則，可導(dǎo)致誤診誤治。

4.臨床醫(yī)生只有注重疾病的鑒別診斷，尤其是牙痛的鑒別診斷。才能采取有效治療。

參考文獻(xiàn)

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