腎盂輸尿管連接部梗阻29例手術(shù)治療體會(huì)
2018-09-26 14:36
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來源：愛愛醫(yī)
作者：曾憲付
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 腎盂輸尿管連接部梗阻（PUJO）是引起腎積水的主要原因，是小兒常見的先天性尿路畸形。但近年來，成人亦不罕見，手術(shù)方法多樣，但療效不一致。
腎盂輸尿管連接部梗阻（PUJO）是引起腎積水的主要原因，是小兒常見的先天性尿路畸形。但近年來，成人亦不罕見，手術(shù)方法多樣，但療效不一致。我們共收治29例，報(bào)告如下：
1臨床資料
1.1一般資料
本組PUJO29例，其中男21例，女18例，年齡5~38歲，平均27歲。病變位于左側(cè)12例，右側(cè)14例，雙側(cè)3例，患側(cè)腰部脹痛不適感21例，腰腹部可觸及腫塊9例，鏡下血尿7例，伴發(fā)熱2例，合并腎結(jié)石4例。本組29例均經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)，26例排泄性尿路造影（IVU）檢查，16例行逆行性腎盂造影均顯示程度不同的腎積水及梗阻部位。
1.2手術(shù)方法
本組非離斷性腎盂成形術(shù)10例（多為90年代中期以前病歷)，其中索帶切斷松解粘連腎盂裁剪治療3
例，腎盂Y-V成形術(shù)7例；離斷性腎盂成形術(shù)19例，術(shù)中游離輸尿管時(shí)注意其血運(yùn)，于病變遠(yuǎn)側(cè)切斷輸尿管，裁剪腎盂，
使腎盂下端呈舌狀下垂瓣，將輸尿管剖開1.5cm并剪成正對(duì)腎盂方向的斜面，使之造成寬大的吻合口，以4-0腸線或6-0可吸收線與腎盂瓣作間斷對(duì)合吻合，腎盂切口亦作間斷縫合，針距以不漏尿?yàn)闇?zhǔn)，12例術(shù)中常規(guī)放置硅膠支架引流管。方法是在縫合腎盂切口前經(jīng)腎盂上方另戳孔向輸尿管中上段放置，外端經(jīng)腰部切口前內(nèi)側(cè)另戳孔引出固定，4~12周撥出，17例放置雙J管，6~8周經(jīng)膀胱鏡撥出。全部病歷常規(guī)置放腎周血漿引流管，2~4天撥出。
2結(jié)果
本組26例獲得隨訪，隨訪率89.6%，最短隨訪時(shí)間7個(gè)月，最長7年3個(gè)月，非離斷性腎盂成形術(shù)10例，獲是隨訪9例，經(jīng)B超及VU檢查，3例積水改善明顯，均為Y-V成形術(shù)，4例無明顯改善，2例積水加重，改行其它手術(shù)；離斷性腎盂成形術(shù)19例中17例獲得隨訪，其中15例腎孟積水明顯改善，腎盂縮小，2例改善不明顯，無加重趨勢。
圖片來源：123RF
3討論
3.1手術(shù)方式的選擇PUO可由多種原因引起，如粘連帶、迷走血管尚有管腔狹窄、瓣膜、息肉、結(jié)石嵌頓等機(jī)械性梗阻，以及連接部肌發(fā)育不良或膠原纖維過多所致的動(dòng)力梗阻[1]治療上主要采用手術(shù)治療。根據(jù)不同的病因，手術(shù)可分為非離斷性和離斷性腎盂成形術(shù)兩大類。近年來經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)PUIO的局部病理改變?yōu)楠M窄性輸尿管肌層先天性發(fā)育缺陷或纖維組織增生，病變是漸進(jìn)性發(fā)展。導(dǎo)致腎積水的主要原因是由于腎盂蠕動(dòng)波不能向輸尿管傳遞，以及病變后期管腔狹窄。因此，理想的手術(shù)方法是切除病變輸尿管，使輸尿管肌層蠕動(dòng)波的正常傳遞恢復(fù)。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為離斷性腎盂輸尿管匙狀成形術(shù)是一種較理想的術(shù)式，其手術(shù)成功率可達(dá)96.5%。而非離斷性腎盂成形術(shù)盡量擴(kuò)大了連接部管徑，但未能去除病因，故療效不佳。國內(nèi)曾甫清等[2]報(bào)道11例PUJO術(shù)后再狹窄的病例中8例發(fā)生于非離斷性腎盂成形術(shù)，認(rèn)為術(shù)式選擇不當(dāng)是手術(shù)成敗關(guān)鍵。
3.2手術(shù)要點(diǎn)及注意問題術(shù)式的正確選擇是成功的關(guān)鍵，但術(shù)中如處理不當(dāng)，仍有一定失敗率。
經(jīng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)及本組資料顯示，我們體會(huì)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：
（1）近端輸尿管舌狀斜面長度應(yīng)保留1.2~1.5cm，從而避免術(shù)后吻合口癜痕狹窄；
（2）輸尿管應(yīng)在裁剪后的腎盂最低處之吻合，并使吻合后的腎盂輸尿管連接部呈漏斗狀；
（3）吻合處應(yīng)無張力，周圍組織不宜過多分離，以保證血供；
（4）吻合口肌層應(yīng)對(duì)合整齊，不能內(nèi)翻亦不能外翻，否則肌層對(duì)合不良不利于輸尿管的肌原性傳導(dǎo)；
（5）選用適當(dāng)?shù)目p合材料，如4-0絡(luò)制腸線或6-0可吸收縫合線，線結(jié)打在外面，針距要適當(dāng)以不漏尿?yàn)橐耍?/span>
（6）選用適當(dāng)?shù)闹Ъ芤鞴?，一般以F-Fo雙丁管或2~2.5mm硅膠管為宜，引流管擺放適當(dāng)，保證引流通暢，固定要可靠，如應(yīng)用硅膠引流管，則腎盂段要剪2~3個(gè)側(cè)孔，使其具有支架及腎盂引流作用。
參考文獻(xiàn)
[2]曾甫清，魯功成，張齊鈞，等，腎孟輸尿管連接部梗阻術(shù)后再狹窄原因分析，臨床泌尿外科雜志，1997，12：221~222.
1臨床資料
1.1一般資料
本組PUJO29例，其中男21例，女18例，年齡5~38歲，平均27歲。病變位于左側(cè)12例，右側(cè)14例，雙側(cè)3例，患側(cè)腰部脹痛不適感21例，腰腹部可觸及腫塊9例，鏡下血尿7例，伴發(fā)熱2例，合并腎結(jié)石4例。本組29例均經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)，26例排泄性尿路造影（IVU）檢查，16例行逆行性腎盂造影均顯示程度不同的腎積水及梗阻部位。
1.2手術(shù)方法
本組非離斷性腎盂成形術(shù)10例（多為90年代中期以前病歷)，其中索帶切斷松解粘連腎盂裁剪治療3
例，腎盂Y-V成形術(shù)7例；離斷性腎盂成形術(shù)19例，術(shù)中游離輸尿管時(shí)注意其血運(yùn)，于病變遠(yuǎn)側(cè)切斷輸尿管，裁剪腎盂，
使腎盂下端呈舌狀下垂瓣，將輸尿管剖開1.5cm并剪成正對(duì)腎盂方向的斜面，使之造成寬大的吻合口，以4-0腸線或6-0可吸收線與腎盂瓣作間斷對(duì)合吻合，腎盂切口亦作間斷縫合，針距以不漏尿?yàn)闇?zhǔn)，12例術(shù)中常規(guī)放置硅膠支架引流管。方法是在縫合腎盂切口前經(jīng)腎盂上方另戳孔向輸尿管中上段放置，外端經(jīng)腰部切口前內(nèi)側(cè)另戳孔引出固定，4~12周撥出，17例放置雙J管，6~8周經(jīng)膀胱鏡撥出。全部病歷常規(guī)置放腎周血漿引流管，2~4天撥出。
2結(jié)果
本組26例獲得隨訪，隨訪率89.6%，最短隨訪時(shí)間7個(gè)月，最長7年3個(gè)月，非離斷性腎盂成形術(shù)10例，獲是隨訪9例，經(jīng)B超及VU檢查，3例積水改善明顯，均為Y-V成形術(shù)，4例無明顯改善，2例積水加重，改行其它手術(shù)；離斷性腎盂成形術(shù)19例中17例獲得隨訪，其中15例腎孟積水明顯改善，腎盂縮小，2例改善不明顯，無加重趨勢。
圖片來源：123RF
3.1手術(shù)方式的選擇PUO可由多種原因引起，如粘連帶、迷走血管尚有管腔狹窄、瓣膜、息肉、結(jié)石嵌頓等機(jī)械性梗阻，以及連接部肌發(fā)育不良或膠原纖維過多所致的動(dòng)力梗阻[1]治療上主要采用手術(shù)治療。根據(jù)不同的病因，手術(shù)可分為非離斷性和離斷性腎盂成形術(shù)兩大類。近年來經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)PUIO的局部病理改變?yōu)楠M窄性輸尿管肌層先天性發(fā)育缺陷或纖維組織增生，病變是漸進(jìn)性發(fā)展。導(dǎo)致腎積水的主要原因是由于腎盂蠕動(dòng)波不能向輸尿管傳遞，以及病變后期管腔狹窄。因此，理想的手術(shù)方法是切除病變輸尿管，使輸尿管肌層蠕動(dòng)波的正常傳遞恢復(fù)。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為離斷性腎盂輸尿管匙狀成形術(shù)是一種較理想的術(shù)式，其手術(shù)成功率可達(dá)96.5%。而非離斷性腎盂成形術(shù)盡量擴(kuò)大了連接部管徑，但未能去除病因，故療效不佳。國內(nèi)曾甫清等[2]報(bào)道11例PUJO術(shù)后再狹窄的病例中8例發(fā)生于非離斷性腎盂成形術(shù)，認(rèn)為術(shù)式選擇不當(dāng)是手術(shù)成敗關(guān)鍵。
3.2手術(shù)要點(diǎn)及注意問題術(shù)式的正確選擇是成功的關(guān)鍵，但術(shù)中如處理不當(dāng)，仍有一定失敗率。
經(jīng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)及本組資料顯示，我們體會(huì)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：
（1）近端輸尿管舌狀斜面長度應(yīng)保留1.2~1.5cm，從而避免術(shù)后吻合口癜痕狹窄；
（2）輸尿管應(yīng)在裁剪后的腎盂最低處之吻合，并使吻合后的腎盂輸尿管連接部呈漏斗狀；
（3）吻合處應(yīng)無張力，周圍組織不宜過多分離，以保證血供；
（4）吻合口肌層應(yīng)對(duì)合整齊，不能內(nèi)翻亦不能外翻，否則肌層對(duì)合不良不利于輸尿管的肌原性傳導(dǎo)；
（5）選用適當(dāng)?shù)目p合材料，如4-0絡(luò)制腸線或6-0可吸收縫合線，線結(jié)打在外面，針距要適當(dāng)以不漏尿?yàn)橐耍?/span>
（6）選用適當(dāng)?shù)闹Ъ芤鞴?，一般以F-Fo雙丁管或2~2.5mm硅膠管為宜，引流管擺放適當(dāng)，保證引流通暢，固定要可靠，如應(yīng)用硅膠引流管，則腎盂段要剪2~3個(gè)側(cè)孔，使其具有支架及腎盂引流作用。
參考文獻(xiàn)
[1]孫則禹，周志耀，戴玉田，等.腎盂輸尿管交接部功能性梗阻.中華泌尿外科雜志，1994,15：171~173.
[2]曾甫清，魯功成，張齊鈞，等，腎孟輸尿管連接部梗阻術(shù)后再狹窄原因分析，臨床泌尿外科雜志，1997，12：221~222.
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