兩瓶***，200片，超過致死量多少倍？

案例

2018年9月20日13:21，急救站在樂山路與雪松路交叉口四方賓館，接到患者彭xx,女，20歲，120報(bào)的是藥物中毒。

至之，在呼救現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員看到患者神志清，精神差，脈搏86次/分。血壓155/90mmHg,呼吸18次/分，自訴口服***兩瓶，現(xiàn)場未見到***的空藥瓶，說是剛吃。院前救護(hù)記錄：***中毒？服用時間不詳，服藥量不詳（看得出，這個女人與現(xiàn)場的一名男子有感情糾葛，其服下兩瓶***片的可靠性有待進(jìn)一步查證）。由于患者有可能是***中毒，本院救治條件有限，故在患者神志清醒的狀態(tài)下，把其緊急轉(zhuǎn)往中心醫(yī)院，這是基層醫(yī)院最基本的救治原則，既為讓中毒者得到及時有效的救治，更為小醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保患者安全和醫(yī)院安全。

解析

***是一種強(qiáng)心兼有減慢心律作用的藥物，屬于心內(nèi)科常用的藥物，中毒劑量值是有效劑量的1.5到2倍。該藥是白色片，0.25m**100片/瓶，臨床最常用于治療心力衰竭和某些心律失常。由于其治療安全范圍小，生物利用度及對強(qiáng)心苷的敏感性存在個體差異，因此容易發(fā)生不同程度的中毒。

一下子服下200片，什么概念？作死的節(jié)奏！

***中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？

***中毒癥狀主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和心臟毒性三個方面：

1.胃腸道反應(yīng)：可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹痛，是中毒的早期癥狀，也是三大毒性反應(yīng)之中，最輕的癥狀。

2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：主要是眩暈、頭痛、乏力、視力模糊、失眠、譫妄等癥狀。黃視癥和綠視癥等視色障礙為***嚴(yán)重中毒的信號。如果這個女子出現(xiàn)了“黃視”、“綠視”，可確定該女中毒無疑！

3.心臟毒性：是***最主要也是最危險(xiǎn)的毒性反應(yīng)。過量的***可提高心肌特別是心室肌異位節(jié)律點(diǎn)的自律性，過度抑制房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)多種類型的心律失常，其中，早博特別是室性早博最常見，嚴(yán)重者可發(fā)展為室性心動過速甚至心室纖顫而死亡。此外，***可減慢房室傳導(dǎo)，引起各種程度的傳導(dǎo)阻滯，還可降低竇房結(jié)的自律性，引起竇性心動過緩。成因就是過量服用！

且慢，讓我們根據(jù)呼救現(xiàn)場的情況和該女子的臨床表現(xiàn)，進(jìn)行具體分析：

1、據(jù)現(xiàn)場女子與一個男子的談話，好像與這個男子有感情糾葛，女子說是他老婆，但男子卻否認(rèn)，這是患者直接服毒的重要誘因。

2、呼救現(xiàn)場不是在家庭，是在一家賓館的房間內(nèi)。

3、該女的現(xiàn)場臨床表現(xiàn)，尚未出現(xiàn)符合***中毒的表現(xiàn)。

4、現(xiàn)場環(huán)境未見空藥瓶。

因此，綜合各種因素，該女子以服藥為手段要挾的做法，她服下200片***的可信度極差。但無論如何，醫(yī)護(hù)人員也要為其進(jìn)行積極救治，不能因懷疑而貽誤寶貴的搶救時機(jī)。

***中毒如何進(jìn)行救治？

一般救治：

正如患者所說的“剛吃”，如果立即進(jìn)行胃腸道去污，積極進(jìn)行洗胃、吸附、導(dǎo)瀉，該女的中毒可以得到有效的救治。

1.快速洗胃快速洗胃，減少藥物吸收。及時洗胃是當(dāng)下消除藥物過量最有效方法。案例中，如果患者真的服下大量藥物，該患者洗胃時，應(yīng)能洗出大量的胃內(nèi)白色藥物殘?jiān)?br />
2.常規(guī)應(yīng)用吸附劑洗胃后，常規(guī)給予胃腸道吸附劑，活性炭30g溶于溫開水，可洗胃后，從胃管注入。以有效吸附胃腸道內(nèi)的殘余藥物。

3.常規(guī)導(dǎo)瀉洗胃后，常規(guī)應(yīng)用導(dǎo)瀉劑。20%甘露醇250mL，分次服用，可加適量礦泉水稀釋。也可服用硫酸鎂溶液進(jìn)行導(dǎo)瀉，但由于味苦，患者多不能耐受，也可從胃管注入。

4、保護(hù)劑應(yīng)用：選用保護(hù)劑，如牛奶、蛋清、米湯等保護(hù)胃黏膜。

5..嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情變化嚴(yán)重中毒的患者由于吸收部分藥物，會出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟毒性反應(yīng)，應(yīng)立即收住ICU，及時用藥。監(jiān)測***血藥濃度。密切監(jiān)測患者生命體征，做好對癥處理。患者入院時就應(yīng)該給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化。

6.心理治療心病還須心藥醫(yī)?；颊邔儆谧苑幬镌斐傻闹卸臼录?。醫(yī)護(hù)人員在為其做好臨床治療的同時，還要為其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時，安排心理咨詢師進(jìn)行心理咨詢，開導(dǎo)患者，打開心結(jié)。

7.其他由于患者服用劑量較大（200片），極有可能吸收后，病情可能發(fā)展迅速，洗胃結(jié)束后，應(yīng)早期入住ICU病房。繼續(xù)跟進(jìn)各項(xiàng)救護(hù)措施，給予營養(yǎng)、支持、對癥、預(yù)防并發(fā)癥。

對癥救治：

若患者病情緊急，后來發(fā)生快速型心律失常，可緩慢靜滴鉀鹽和鎂鹽。對于強(qiáng)心甙引起房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、竇性停搏時，可靜注阿托品1～5mg，2～3小時重復(fù)1次。對于***引起的室性心律失常，可靜注苯妥英鈉或利多卡因，癥狀控制后可改為口服或靜滴維持。

具體措施：

1、若***血藥濃度大于2.0-2.5ng/ml，應(yīng)高度警惕***藥物過量或毒性反應(yīng)。

2、血液透析無用。透析不能從體內(nèi)迅速去除***。

3、輕度中毒者，進(jìn)行利尿治療，如有低血鉀癥而腎功能尚好，可給予鉀鹽。

4、發(fā)生促心律失常者可用：

1）氯化鉀靜脈滴注，對消除異位心律往往有效。

2）苯妥英鈉，該藥能與強(qiáng)心甙競爭性爭奪Na-K-ATP酶，因而有解毒效應(yīng)。成人用100-200mg加注射用水20ml緩慢靜注，如情況不緊急，亦可口服，每次0.1mg,每日3-4次。

3）利多卡因，對消除室性心律失常有效，成人用50-100mg加入葡萄糖注射液中靜脈注射，必要時可重復(fù)。

4）阿托品，對緩慢性心律失常者可用。成人用0.5-2mg皮下或靜脈注射。

5）心動過緩或完全房室傳導(dǎo)阻滯有發(fā)生阿斯綜合征的可能時，可植入臨時起搏器。應(yīng)用異丙腎上腺素，可以提高緩慢的心律。

6）依地酸鈣鈉以其與鈣螯合的作用，也可用于治療洋地黃所致的心律失常。

7）對可能有生命危險(xiǎn)的洋地黃中毒可經(jīng)膜濾器靜脈給予***免疫Fab片段，每40mg***免疫Fab片段，大約結(jié)合0.6mg***或洋地黃毒甙。

參考文獻(xiàn)

1、***藥物說明書.