去年4月啟動(dòng)的全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)曾引起社會(huì)廣泛關(guān)注。今年8月1日，被網(wǎng)友稱為"史上最嚴(yán)限抗令"的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》將開(kāi)始實(shí)施。嚴(yán)格的管理能治好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的"抗生素濫用癥"嗎？在衛(wèi)計(jì)委去年年末開(kāi)展的專項(xiàng)檢查中，天津市多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用水平在全國(guó)同等級(jí)別和類型的醫(yī)院中名列前茅。記者近日赴天津，就合理使用抗菌藥物問(wèn)題，對(duì)該市衛(wèi)生行政管理部門和相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行了采訪。

    理念--

    "嚴(yán)格管"不等于"一刀切"

    天津市衛(wèi)生局主抓抗菌藥物工作的副局長(zhǎng)申長(zhǎng)虹是一位神經(jīng)外科專家，他十分清楚，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，濫用抗菌藥物導(dǎo)致的快速和大范圍的細(xì)菌耐藥會(huì)給人類健康帶來(lái)毀滅性的災(zāi)難。"為了提高醫(yī)院對(duì)抗菌藥物管理的參與力度，天津把它與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審結(jié)合起來(lái)，只有抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，醫(yī)院才有保級(jí)晉級(jí)的'入場(chǎng)券'."申長(zhǎng)虹說(shuō)。

    "高壓政策"很快讓醫(yī)院感受到了壓力：醫(yī)生處方被抽查點(diǎn)評(píng)，抗生素使用率和使用強(qiáng)度成為科室考核標(biāo)準(zhǔn)，抗生素使用不當(dāng)?shù)尼t(yī)生將被警告、降級(jí)甚至取消處方權(quán)。天津市從去年4月開(kāi)始的整治收到了明顯的效果：2011年1月~4月，抗菌藥物全市網(wǎng)上采購(gòu)金額較去年同期增加1.2億元；開(kāi)展專項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，該市2011年5月~12月比前一年同期診療人次增加1400余人次，入院人數(shù)增加8.4萬(wàn)人次，住院病人手術(shù)增加5.8萬(wàn)人次，而抗菌藥物網(wǎng)上采購(gòu)金額卻減少了2億元。

    嚴(yán)格管控用藥，落實(shí)到醫(yī)院的操作層面，依靠的是科學(xué)管理手段。衛(wèi)計(jì)委要求綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%,門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%,天津市第三中心醫(yī)院把每個(gè)科室的"任務(wù)"進(jìn)行細(xì)化，讓指標(biāo)盡量變得合理和可操作。"在測(cè)算指標(biāo)時(shí)，院方會(huì)參考科室前一年抗菌藥物使用的相關(guān)數(shù)據(jù)，并根據(jù)科室本身的用藥指征、病人病情和平均住院日等情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。"該院副院長(zhǎng)**說(shuō)。

    應(yīng)對(duì)--

    醫(yī)院感染控制關(guān)口前移

    在衛(wèi)計(jì)委要求的諸多指標(biāo)中，Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率不超過(guò)30%的規(guī)定是難啃的"硬骨頭",整治前，許多醫(yī)院這一指標(biāo)都接近100%.一年多下來(lái)，天津市80余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，只有4家醫(yī)院沒(méi)有達(dá)到要求。記者了解到，這是由于天津市多家醫(yī)院都把醫(yī)院感染控制工作做到了前頭。

    天津市第三中心醫(yī)院院長(zhǎng)杜智說(shuō)，去年醫(yī)院選取骨科兩個(gè)相鄰病區(qū)，同時(shí)做骨折內(nèi)固定手術(shù)。一個(gè)病區(qū)在考慮病人實(shí)際情況的基礎(chǔ)上縮減甚至取消術(shù)前預(yù)防用藥，并在手術(shù)期間更加注意無(wú)菌操作；另外一個(gè)病區(qū)依然采取常規(guī)做法。結(jié)果顯示，兩個(gè)病區(qū)抗菌藥物使用完全合格率分別為81.82%和22.22%,而感染率幾乎沒(méi)有差別。"這樣的比較證明，使用抗生素是為了彌補(bǔ)操作的粗糙、不規(guī)范，而真正的'好手'則不必用藥物來(lái)做'拐棍'."杜智表示。

    天津市泰達(dá)醫(yī)院經(jīng)過(guò)分析，總結(jié)出引發(fā)手術(shù)部位感染的6項(xiàng)患者因素和6項(xiàng)手術(shù)因素，并針對(duì)這些因素對(duì)手術(shù)室進(jìn)行改進(jìn)。該院麻醉科主任李恒林介紹，他們對(duì)3株手術(shù)室內(nèi)常見(jiàn)細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌在26℃時(shí)可進(jìn)入對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期，菌株數(shù)量顯著增長(zhǎng)。于是醫(yī)院規(guī)定，手術(shù)室溫度要保持在20℃左右的低溫。此外，該院還增加了刷手監(jiān)測(cè)的次數(shù)、每日檢測(cè)百級(jí)手術(shù)間工作狀態(tài)、定期進(jìn)行微生物檢測(cè)、注意為患者保溫、手術(shù)室內(nèi)3區(qū)劃分等措施，甚至對(duì)手術(shù)人員進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)以及到手術(shù)區(qū)域參觀的流動(dòng)人員數(shù)量等都做了嚴(yán)格限制。

    去年9月起，天津市衛(wèi)生局組織控制抗菌藥物使用成績(jī)突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)梳理各?？茋中g(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和步驟，目前已形成18個(gè)專業(yè)的圍手術(shù)期感染控制規(guī)范和操作常規(guī)。天津市眼科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)李巖介紹，從今年1月1日起，天津市眼科醫(yī)院開(kāi)始實(shí)行新的圍手術(shù)期操作規(guī)范。其中，該院創(chuàng)造性地提出，在眼科手術(shù)當(dāng)天，用0.9%的氯化鈉溶液沖洗結(jié)膜囊，局部用75%的酒精棉球消毒眼瞼周圍皮膚及眉毛，并用無(wú)菌紗布及眼罩覆蓋術(shù)眼，有效減少感染發(fā)生。

    申長(zhǎng)虹告訴記者，天津市抗菌藥物整治1年多來(lái)，該市醫(yī)療機(jī)構(gòu)與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)院感染率并沒(méi)有上升。

    思考--

    治"濫用癥"不能只盯醫(yī)生

    天津抗菌藥物管理的效果令人稱道。但也有專家指出，抗菌藥物的生產(chǎn)、消瘦、使用是一個(gè)完整的鏈條，醫(yī)院只是使用環(huán)節(jié)中的一個(gè)因素。鏈條出了問(wèn)題，卻只"修理"其中的一個(gè)零部件，這樣治理，效果能持久嗎？

    小兒神經(jīng)外科大夫李慶國(guó)是天津市環(huán)湖醫(yī)院抗菌藥物管理中勇于"吃螃蟹"的人，從去年8月開(kāi)始，李慶國(guó)在科里嘗試清潔手術(shù)盡量不預(yù)防用抗菌藥物。他說(shuō)，剛開(kāi)始時(shí)，除了來(lái)自同事的壓力，病人的反應(yīng)也讓他疲于應(yīng)對(duì)。腦部手術(shù)有一個(gè)特點(diǎn)，病人術(shù)后一般都會(huì)發(fā)燒，而這種發(fā)燒有很大部分與感染無(wú)關(guān)。"可如果我們不用藥，家長(zhǎng)就會(huì)一再要求用藥或打針。我們只有不停地向家長(zhǎng)解釋，這會(huì)占用很多時(shí)間。"

    在天津市環(huán)湖醫(yī)院院長(zhǎng)王金環(huán)看來(lái)，促進(jìn)科學(xué)使用抗菌藥物，很重要的一個(gè)方面是加強(qiáng)宣傳，讓老百姓認(rèn)識(shí)到抗菌藥物為什么不能濫用。另一方面，我國(guó)的抗菌藥物中有很大部分是用于養(yǎng)殖業(yè)的，從國(guó)家層面，要用同樣的力度管理畜牧業(yè)和農(nóng)業(yè)，禁止使用抗菌藥物喂養(yǎng)禽、畜和水產(chǎn)品等。

    除了管好"怎么用",如何理順抗菌藥物由廠家進(jìn)入醫(yī)院的中間環(huán)節(jié)，減少利益糾葛對(duì)醫(yī)生用藥的影響，也引發(fā)了很多醫(yī)院管理者的思考。

    "現(xiàn)在，抗菌藥物管理工作的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)是防止指標(biāo)反彈，管理者只要一放松，抗菌藥物使用水平馬上就會(huì)有反復(fù)。"杜智說(shuō)，抗菌藥和高價(jià)藥在概念上往往相生相隨，廠家、藥商在追逐利益的過(guò)程中向醫(yī)生開(kāi)出了誘人的回扣，這樣的社會(huì)環(huán)境給醫(yī)院管理帶來(lái)很多困難。去年年底，天津市第三中心醫(yī)院的抗菌藥物應(yīng)用水平在全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院中排名第一，但杜智坦言，即使以這樣的管理力度，他也不敢保證該院在用藥方面是一片"凈土"."要從根本上杜絕亂用藥，打破以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制是關(guān)鍵。"