討論

    汞（Hg） 在室溫下為銀白色可揮發(fā)性液體， 可由呼吸道、消化道或皮膚吸收進(jìn)入人體， 具有腎臟、神經(jīng)及胃腸道等毒性。汞中毒引起的腎臟損害分為急性和慢性兩種類型。

    目前我國汞中毒的原因主要來自三個方面：

    1） 職業(yè)性汞中毒： 汞廣泛應(yīng)用于日光燈、溫度計(jì)、貴重金屬提煉以及儀表制造， 如不注意防護(hù)可能導(dǎo)致急性或慢性汞中毒；

    2） 藥物性汞中毒： 多為服用或誤用含汞制劑所致。中藥朱砂和雄黃中均含有汞， 多用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮膚病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。1995 年版《中國藥典》收載含汞中成藥47 種。

    3） 化妝品汞中毒：因汞能有效抑制黑色素生成，對皮膚有一定的增白作用，國外已有大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)含汞化妝品的毒性作用。國家化妝品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，化妝品中汞含量不得超過1mg/kg， 眼部化妝品不得超過70mg/kg，而部分美容院自制美白霜汞含量超標(biāo)1.5 萬倍，此患者化妝品汞濃度明顯高于標(biāo)準(zhǔn)濃度，應(yīng)用時間也與疾病相關(guān)。

    腎臟是汞最重要的解毒和排泄器官，攝入汞80% 蓄積于腎臟， 累積到一定程度即可引起腎損害。在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)，無機(jī)汞可于各種酶系統(tǒng)包括線粒體與微粒體內(nèi)的酶相結(jié)合，引起非特異性細(xì)胞損傷和細(xì)胞死亡。它對含巰基的配體具有特別的親和力，導(dǎo)致很多含有巰基成分的酶失活。同時作用于細(xì)胞膜的巰基、磷酰基，抑制ATP 酶，改變細(xì)胞膜通透性，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度自穩(wěn)性改變，內(nèi)皮細(xì)胞損傷。通過上述機(jī)制造成腎小管上皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致急性腎小管壞死。除引起腎小管損傷外還引起腎小球病變。免疫致病機(jī)制在汞中毒腎小球疾病中具有重要意義。汞與體內(nèi)蛋白結(jié)合形成半抗原，沉積在腎小球?qū)е孪的ぴ錾∽兓蚰ば阅I病，本病例可能屬于這種情況。也有研究認(rèn)為汞離子具有強(qiáng)烈的腎小管毒性，故不能排除腎小管損傷后釋放出的抗原是引起腎小球免疫損傷的主要病因。另外汞本身有免疫致病性，汞離子可抑制淋巴細(xì)胞功能，誘導(dǎo)自身免疫性疾病。小劑量的汞可抑制T 淋巴細(xì)胞激活，可抑制T 淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞合成、分泌白介素1，對中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞具有抑制作用。

    汞毒性腎病綜合征的治療：

    1） 絡(luò)合劑用量不宜過大，尤其是腎小球損傷明顯、有大量蛋白尿及較多顆粒管型出現(xiàn)時，大量絡(luò)合物排出時會加重腎臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)用常規(guī)劑量二巰丙磺酸鈉0.25g/d 肌肉注射較為安全，本病例采用此方法，無明顯不適反應(yīng)。膜性腎病有自發(fā)緩解可能，臨床工作中應(yīng)多收集相關(guān)病例進(jìn)一步明確驅(qū)汞治療的效果。

    2） 在浮腫較明顯時， 可適量應(yīng)用利尿劑， 排鉀與保鉀利尿劑配伍應(yīng)用， 增加排尿， 預(yù)防腎功能損害效果較好。

    3） 由于驅(qū)汞療程較長， 為避免絡(luò)合綜合征的發(fā)生，適當(dāng)給予補(bǔ)充微量元素及鈣劑。

    4） 是否應(yīng)用激素尚有一定爭議，一般認(rèn)為浮腫明顯、尿蛋白增加、血漿蛋白持續(xù)性降低、血脂進(jìn)行性升高時， 可以考慮使用糖皮質(zhì)激素，但要個體化。本例患者治療后無明顯不良反應(yīng)，臨床癥狀改善，未應(yīng)用激素等免疫抑制劑治療。