2016年的諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C給了“契約理論”.部分財(cái)經(jīng)界人士甚至將契約理論視為訂約寶典、履約指南。實(shí)際上，契約理論又稱(chēng)激勵(lì)理論，研究的是一個(gè)人如何激勵(lì)別人盡心盡力完成自己所委托的工作。這就是所謂的“委托-代理理論”.顯然，委托-代理關(guān)系無(wú)所不在，激勵(lì)機(jī)制也就至關(guān)重要，這一點(diǎn)并不限于經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，分析醫(yī)生走穴問(wèn)題同樣適用。

  在中國(guó)，醫(yī)生走穴現(xiàn)象非常常見(jiàn)，但無(wú)論是當(dāng)事醫(yī)生還是其單位管理者，都對(duì)此諱莫如深。作為“公開(kāi)的秘密”或半地下的活動(dòng)，醫(yī)生走穴自然會(huì)同時(shí)引致一些正面和負(fù)面的后果，由“走穴”引發(fā)的醫(yī)療責(zé)任事故、醫(yī)生收受“紅包”等事件無(wú)不牽動(dòng)公眾神經(jīng)。對(duì)此類(lèi)行為加以行政管制、**規(guī)制或法律規(guī)范，也成為學(xué)界探討的話題。如何將不規(guī)范的醫(yī)生走穴轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)范化的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，也成為中國(guó)新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。

  毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)生兼差-多職會(huì)對(duì)醫(yī)療勞動(dòng)力市場(chǎng)的運(yùn)行、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)組織的制度變革、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中激勵(lì)機(jī)制的重構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)的**管制等多方面，產(chǎn)生深刻的影響。因此，普遍存在而又影響廣泛的醫(yī)生兼差現(xiàn)象，值得學(xué)者們加以深入的分析。

  怎樣約束干私活行為，關(guān)鍵在于薪酬制度中的激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)。在中國(guó)公立醫(yī)院中，實(shí)際運(yùn)作的薪酬制度五花八門(mén)，但大體可分為兩類(lèi)：強(qiáng)激勵(lì)和弱激勵(lì)。弱激勵(lì)型薪酬制度是固定薪酬制，具有**的特色，由**在包括公立醫(yī)院在內(nèi)的所有事業(yè)單位中實(shí)施；強(qiáng)激勵(lì)型薪酬制度是固定底薪制與分成制的組合，一般體現(xiàn)在醫(yī)院對(duì)科室（甚至主治醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）的創(chuàng)收績(jī)效考核之中。

  在固定薪酬制下，與禁止令相比，若醫(yī)院默許醫(yī)生私下兼差，反而能有效增加醫(yī)生與醫(yī)院雙方的總受益。在**體制中，院方規(guī)定醫(yī)生在醫(yī)院內(nèi)的最低努力程度，且院方并不嘉獎(jiǎng)醫(yī)生的額外努力，因此無(wú)論私下兼差是否被默許，醫(yī)生在醫(yī)院中付出的努力一般都不會(huì)超出最低值。既然如此，無(wú)論私下兼差存在與否，醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的受益始終不變；但對(duì)醫(yī)生而言，私下兼差可以創(chuàng)造額外的受益，帶來(lái)受益改善。既然如此，禁止必定會(huì)勞而無(wú)功。

  在強(qiáng)激勵(lì)的分成制下，醫(yī)生的收入與他們?yōu)獒t(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)績(jī)效掛鉤，醫(yī)生有較強(qiáng)的動(dòng)力為醫(yī)院創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)受益。醫(yī)生對(duì)于私下兼差的選擇亦會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。

  若**或醫(yī)院完全禁止醫(yī)生兼差，管制者-管理者建立的激勵(lì)機(jī)制，會(huì)促使醫(yī)生根據(jù)完成任務(wù)的難易程度和任務(wù)結(jié)果的波動(dòng)性，來(lái)選擇在公立醫(yī)院本職工作的努力程度。一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)醫(yī)生屬于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避或風(fēng)險(xiǎn)厭惡型代理人，對(duì)于難度較高、風(fēng)險(xiǎn)較大的任務(wù)，會(huì)應(yīng)付了事，不會(huì)提高努力的程度。所以，施加禁止令對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，并不會(huì)有額外的受益。

  如果管制者-管理者默許醫(yī)生兼差，醫(yī)生的行為策略會(huì)發(fā)生相應(yīng)的調(diào)整，并帶***方以及醫(yī)生和醫(yī)院雙方的受益變動(dòng)。醫(yī)生就具備了同時(shí)承擔(dān)醫(yī)院內(nèi)、外雙市場(chǎng)上醫(yī)療任務(wù)的條件，并可通過(guò)調(diào)節(jié)在兩種任務(wù)之間的努力分配以達(dá)到自身受益的最大化。

  在中國(guó)，不少公立醫(yī)院進(jìn)行了薪酬制度改革，在固定底薪的基礎(chǔ)上，實(shí)施各種各樣的分成制。這是一種強(qiáng)激勵(lì)型薪酬制度。在強(qiáng)激勵(lì)的分成制下，醫(yī)生在醫(yī)院內(nèi)本職工作的努力程度與其創(chuàng)收績(jī)效掛鉤。兼差固然也能為自己帶來(lái)額外受益，但醫(yī)生也需承擔(dān)相應(yīng)的機(jī)會(huì)成本，此時(shí)醫(yī)生總是會(huì)將較大程度的努力配置在能讓自身邊際受益更大的活動(dòng)中。如果管理者提高其分成比例，他們自然會(huì)減少兼差。

  總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)生兼差行為是否會(huì)對(duì)其本職工作帶來(lái)負(fù)面影響，從而引發(fā)對(duì)**強(qiáng)化管制的需求，是大可商榷的事情。公立醫(yī)院內(nèi)部薪酬制度的設(shè)計(jì)本身，會(huì)極大影響醫(yī)生兼差行為本身及其對(duì)醫(yī)院運(yùn)行所產(chǎn)生的后果。鑒于醫(yī)院管理者一般遠(yuǎn)比**管制者對(duì)醫(yī)療服務(wù)以及相關(guān)醫(yī)生的行止有明顯的信息優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)生兼差行為采取強(qiáng)**管制的必要性和可行性都大可懷疑。

  或許，更重要的是加快公立醫(yī)院去行政化的進(jìn)度，使之走向法人化，讓醫(yī)院通過(guò)其自身法人治理結(jié)構(gòu)的完善對(duì)醫(yī)生實(shí)施更為切實(shí)可行的激勵(lì)機(jī)制。與此同時(shí)，另有研究顯示，專(zhuān)科公立醫(yī)院通過(guò)轉(zhuǎn)制讓醫(yī)生成為所有者，也能對(duì)醫(yī)生***的不良后果產(chǎn)生抑制作用。

  令人欣喜的是，無(wú)論是公立醫(yī)院去行政化（或法人化），引入社會(huì)資本推進(jìn)部分公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制，還是從醫(yī)生兼差不規(guī)范性到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)范性，都正在成為中國(guó)醫(yī)改新政的重要內(nèi)容。這些政策變化對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)結(jié)構(gòu)性變革的深遠(yuǎn)影響，值得我們進(jìn)一步加以研究。

  內(nèi)地醫(yī)療資源的嚴(yán)重不均衡，催生了醫(yī)生“走穴”市場(chǎng)這一灰色地帶。“走穴”是一把雙刃劍：一方面讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫時(shí)獲得了優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，另一方面卻也提高了治療的風(fēng)險(xiǎn)。

  頻繁的走穴現(xiàn)象說(shuō)明什么？只能說(shuō)明中國(guó)的醫(yī)生工資太低了。走穴掙得都是辛苦錢(qián)，本來(lái)醫(yī)生的休息時(shí)間就少得可憐，為了養(yǎng)家糊口，有水平的醫(yī)生基本都會(huì)用這些可憐的休息時(shí)間在外面賺外快。

  長(zhǎng)時(shí)間得不到休息讓醫(yī)生精神狀態(tài)很差，在醫(yī)生過(guò)勞成普遍現(xiàn)象的今天，醫(yī)生也必須注意身體健康的問(wèn)題。這樣的勞累狀態(tài)就成了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)之一。

  另一個(gè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)就是醫(yī)療**的問(wèn)題了。如今醫(yī)療環(huán)境并不明朗，醫(yī)患關(guān)系較為緊張，醫(yī)生的“走穴”一旦出現(xiàn)醫(yī)療**就會(huì)很麻煩。據(jù)了解，一般醫(yī)生如果在“走穴”期間遇到醫(yī)患**，基本都是有當(dāng)?shù)蒯t(yī)療結(jié)構(gòu)幫助解決的。因?yàn)槿绻t(yī)療機(jī)構(gòu)將責(zé)任直接推給醫(yī)生，那估計(jì)以后就沒(méi)有醫(yī)生再敢去這種醫(yī)院了。

  另外，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開(kāi)展對(duì)醫(yī)療資源的合理分布也是一件有利的事情，特別是對(duì)患者而言。醫(yī)生動(dòng)起來(lái)以后，醫(yī)療資源分配更加平均，一部分患者可以在當(dāng)?shù)鼐湍芙邮鼙鄙蠌V各大醫(yī)院名醫(yī)的治療了，這省去了很多麻煩，包括精力與金錢(qián)，用醫(yī)生的移動(dòng)代替患者的移動(dòng)，對(duì)患者家屬來(lái)說(shuō)，算得上“經(jīng)濟(jì)實(shí)惠”的方式。