在討論分級診療和強基層問題時，有一種觀點認為把協(xié)和教授的診室搬到社區(qū)就能解決問題。另一種觀點則認為，業(yè)務(wù)模式不同，人挪地方，人才也就未必是人才。并舉例，北京某大醫(yī)院醫(yī)生55歲退休，然后被聘到民營醫(yī)院，有時一天看不了兩個病人。這樣看來強基層并不是簡簡單單“人”的事，還得有適合“人干事”的支持系統(tǒng)——平臺。

    2003年江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院成為全國第一家被拍賣的縣級醫(yī)院，全國第一個改制的縣醫(yī)院。之后，全國的許多地方醫(yī)院改制風(fēng)起云涌，以致刮起了一股“賣醫(yī)院”的旋風(fēng)，賣醫(yī)院成了改革的代名詞，“一賣就活”“一賣了之”盛行。自此以后，基層醫(yī)院一直走下坡路。

    之前衛(wèi)生院的門診量可觀，還有住院和留觀，像個醫(yī)院，名字也多以某某醫(yī)院命名。之后，已經(jīng)濟發(fā)達的江蘇省為例，蘇南某些縣市的衛(wèi)生院被改制，甚至不再保留。有本事和有門路的醫(yī)生紛紛逃離。近些年，醫(yī)改一步步深化，不走回頭路，一些被賣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被**回購，城市鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的建設(shè)遍地開花，如火如荼，一步到位提前實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化。以致省里搞規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生院創(chuàng)建時，這些地方早已不見衛(wèi)生院的蹤影，不得不匆匆忙忙在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心邊上增掛衛(wèi)生院牌子（只有形式?jīng)]有任何法律手續(xù)，但經(jīng)過**有關(guān)部門默許）。而其實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院是有明顯區(qū)別的。

    自從衛(wèi)生院變成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，**投入的多了，醫(yī)療功能等卻一再弱化，病房被撤銷，門診則能推則推（做多做少收入一個樣，做多易錯，反而扣錢，不如少做或不做），以致門可羅雀，主要的精力集中在所謂的大衛(wèi)生和不出事就好。在這樣的情況下，縣醫(yī)院不斷擴張，越來越多的縣醫(yī)院都叫醫(yī)療中心了，床位從千張左右增加到數(shù)千張，醫(yī)院等級從二級甲等到三級乙等，甚至要爭取三級甲等，門診量從幾十萬飆升到百余萬，甚至數(shù)百萬，門庭若市，一床難求。縣域的老百姓本來在家門口就能解決的問題，現(xiàn)在要跑縣城，雖然交通比原來方便了，但看病越來越難，越來越貴。

    基層難以留住病人是一個累積的過程，牽涉方方面面，但其根本原因是老百姓對基層醫(yī)院失去了信任，基層醫(yī)院缺少老百姓信得過的醫(yī)生，老百姓怕把自己的健康給耽誤了。目前，基層醫(yī)院的現(xiàn)狀如上所述，縣醫(yī)院一家獨大，其他醫(yī)院是設(shè)備、藥品等不齊，待遇差，留不住好醫(yī)生。其實，老百姓的要求并不是很高，他們心目中信得過的好醫(yī)生無非是：技術(shù)不用頂尖，但需要有扎實的醫(yī)學(xué)基本功和良好的醫(yī)德，能解決常見病多發(fā)病，能識別出自己處理不了的病，幫助聯(lián)系上級醫(yī)院，及時轉(zhuǎn)診，服務(wù)熱情，有奉獻精神，“接得下，轉(zhuǎn)得出，上得門”.

    強基層如果沒有老百姓自己信任的醫(yī)生，單靠上級醫(yī)院派醫(yī)生或者衛(wèi)生支農(nóng)只能是一廂情愿，是不可能解決問題的。上級醫(yī)院醫(yī)生晉升前強制下基層也好，衛(wèi)生支農(nóng)也罷，因為都是被動要求而不是發(fā)自內(nèi)心的主動為之，前者基本是掛名造假，后者也是形式為多，看著蠻熱鬧，但不能解決根本問題。因為都是臨時和短期行為，任務(wù)觀念、走過場，都有自己的小九九，缺乏扎根思想和長遠目標(biāo)，與老百姓難以建立信任和長期醫(yī)療關(guān)系。更何況基層的條件常常讓上級醫(yī)院的專家水土不服，無法放開手腳、施展才華，有的甚至束手無策。三甲醫(yī)院的專家，習(xí)慣于儀器設(shè)備各種檢查檢驗，團隊配合，一旦離開，許多疾病就不敢診斷了。醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團等形式從目前的情況看，也僅僅是上級醫(yī)院畫地為牢、搶占地盤、壟斷病人的一個手段，不是真正意義上的分級診療。

    現(xiàn)在最大的問題是如何讓基層醫(yī)院和醫(yī)生得到老百姓的信任?？啃姓詈秃翱谔栵@然是不可能贏得信任的。必須依靠**的力量，這無疑是最重要的，需要同時重視人的培養(yǎng)和支持人干事的平臺的建設(shè)。在醫(yī)生培養(yǎng)和留得住上下真功夫。給他們尊重和到位的待遇，創(chuàng)造發(fā)展平臺，個人發(fā)展機會。醫(yī)生的名聲是干出來的，如果能創(chuàng)造條件留住醫(yī)生，只須待以時日，從點滴著手，從嚴(yán)處要求，經(jīng)常地、不斷地、努力地去做，做好了，病人就能信任你。由病家口耳相傳，逐漸廣為人知。

    醫(yī)生的同質(zhì)性是追求的目標(biāo)，誰都希望有“家門口的協(xié)和醫(yī)院”,但在現(xiàn)實的國情下無法超越，只能“鄉(xiāng)下獅子鄉(xiāng)下調(diào)”,先解決實際問題和緊迫問題，再穩(wěn)步提升。在醫(yī)療設(shè)備、材料藥品等硬件上，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，結(jié)合群眾的需要配置到位。再加上分級診療設(shè)計思路的層次化、政策層面費用報銷比例差異化等的引導(dǎo)。這樣，就可在很大程度上影響患者的就診選擇，老百姓第一時間就愿意選擇家門口的社區(qū)醫(yī)院。信任在診治疾病的過程中逐步建立，病人的分流自然水到渠成。

    分級診療是方向，但要變成老百姓的自覺行動不可能一蹴而就，一定有一個較長的路要走。分級診療的推行依靠自愿，難！強制，也難！靠自愿，積習(xí)一時難改，可能無法推開；強制，可以強勢推進，但往往引發(fā)民怨，導(dǎo)致社會不穩(wěn)定。但沒有強制就難有分級診療，分級必須從強制開始，關(guān)鍵是這個度如何把握？實踐出真知，只能依靠在實踐中摸索，不斷總結(jié)經(jīng)驗，找到平衡點。