來自法國索邦大學(xué)的 Ronco 和 Debiec 教授近期在 The Lancet 雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于膜性腎病研究和治療新進展的綜述，總結(jié)了過去 13 年里有關(guān)膜性腎病（MN）發(fā)病機制，診斷和治療方面的新進展。本文編譯了其中與臨床較為相關(guān)的部分，供同道一起學(xué)習(xí)。

    膜性腎病的流行病學(xué)和臨床特征

    世界范圍內(nèi)，成人 MN 的年度發(fā)病率是 1 個新發(fā)病例/100000 人/年，也就是歐洲每年有 10000 個新發(fā)病例。MN 可影響所有年齡和種族的患者，但是在男性中較女性中更多（性別比 = 2:1），發(fā)病高峰在 30-50 歲。年輕女性中的 MN 要高度懷疑狼瘡的可能性。兒童中 MN 不常見（來自兒童的腎活檢標(biāo)本中 MN<5%）。MN 常常與乙型肝炎有關(guān)，較少與自身免疫性疾病或甲狀腺疾病有關(guān)。

    60-80%MN 患者表現(xiàn)為腎病綜合征，剩余的表現(xiàn)為無癥狀的蛋白尿（<3.5 g/24 h），其中 60% 會進展至完全的腎病綜合征。鏡下血尿發(fā)生于 50% 的 MN 患者中，但是大量血尿和紅細(xì)胞管型很少見。80%MN 患者起病時血壓和腎小球濾過率正常。急性腎損傷少見，可能由于過度利尿?qū)е碌牡脱萘?，急性雙側(cè)深靜脈血栓形成，藥物誘導(dǎo)的間質(zhì)性腎炎或疊加有新月體性腎小球腎炎所導(dǎo)致。

    MN 是一個慢性疾病，可以自發(fā)緩解和復(fù)發(fā)。常常在起病后的頭 2 年里 ， 大約 40% 的病例能自發(fā)緩解，。預(yù)測自發(fā)緩解的因子是基線時的蛋白尿水平<8 g/d，女性，年齡<50 歲，起病時腎功能良好。另外 2/3 患者可以平分為持續(xù)存在蛋白尿但腎功能長期維持者和雖然接受免疫抑制治療但仍進展至腎衰竭者。MN 仍然是原發(fā)性腎小球腎炎中導(dǎo)致終末期腎臟?。‥SRD）第二位或第三位的病因。

    膜性腎病的病理改變

    在 MN 早期階段，光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)正常，只能通過免疫熒光和電鏡做出診斷。下一階段是以毛細(xì)血管壁均勻增厚為特征。早期反應(yīng)腎小球基底膜之間沉積物的被稱為尖峰。隨著疾病進展，沉積物并入腎小球基底膜，看起來似乎是免疫沉積物被吸收了。疾病進一步進展，間質(zhì)纖維化和腎小球硬化便出現(xiàn)了。

    診斷特發(fā)性和繼發(fā)性 MN 都有賴于發(fā)現(xiàn) IgG 顆粒樣沉積在腎小球毛細(xì)血管袢。在這些沉積物中往往可見補體 C3 和 C4。出現(xiàn) C1q 提示繼發(fā)性 MN，尤其是與 SLE 有關(guān)。此外活檢標(biāo)本應(yīng)常規(guī)進行 PLA2R 抗原和 IgG 亞型的染色。在特發(fā)性 MN 中主要是 IgG4，而在繼發(fā)性 MN 中主要是 IgG1 和 IgG2 亞型。

    電鏡下，顯著的損傷時上皮下電子致密物沉積，足細(xì)胞足突融合。疾病可以根據(jù)上皮下免疫復(fù)合物被腎小球基底膜圍繞的程度進行分期。

    確定人類膜性腎病的靶抗原和風(fēng)險基因

    對 MN 病理生理方面研究的主要進展開始于 2000 年早期。2002 年，足細(xì)胞中性內(nèi)肽酶在同種免疫性新生兒腎病中被確定為循環(huán)抗體的靶抗原。中性內(nèi)肽酶相關(guān)的同種免疫性腎小球病定義了一個由母嬰不相容所導(dǎo)致的新型的器官特異性的疾病，雖然這一疾病很少見，分析其致病機制為足細(xì)胞抗原可以導(dǎo)致人類 MN 的概念提供了證據(jù)，為日后確定 PLA2R 參與成人 MN 打下了基礎(chǔ)。

    此后許多年尋找特發(fā)性 MN 靶抗原的研究都不成功。在 2009 年-2014 年期間，通過使用人類腎小球微切割，代謝組學(xué)技術(shù)和高通量技術(shù)等方法，兩種足細(xì)胞蛋白被確定。

    第一個主要自身抗原是 M 型 PLA2R。在 70% 特發(fā)性 MN 患者的循環(huán)中檢測到針對 PLA2R 的自身抗體。第二個自身抗原是 THSD7A，在 5-10% 抗 PLA2R 陰性的特發(fā)性 MN 患者的循環(huán)中檢測到針對這一蛋白的自身抗體。PLA2R 和 THSD7A 在正常人腎小球中可以檢測到，這兩種抗原均與 IgG4 共定位于上皮下的沉積物內(nèi)。

    此外，洗脫于活檢標(biāo)本的 IgG 與重組的 PLA2R 和 THSD7A 起反應(yīng)。PLA2R 和 THSD7A 具有相似的結(jié)構(gòu)和生化特性。識別這兩種抗原的自身抗體主要是 IgG4 亞型。有趣的是，特發(fā)性 MN 患者要么對 PLA2R 起自身免疫反應(yīng)，要么對 THSD7A 發(fā)生自身免疫反應(yīng)，但不會同時對兩種抗原起反應(yīng)。這就提示 PLA2R 相關(guān)的 MN 和 THSD7A 相關(guān)的 MN 是兩種***的分子機制，這些抗原是特發(fā)性 MN 的主要靶點。

    非足細(xì)胞抗原是繼發(fā)性 MN 主要的作用因子。在小于 5 歲的兒童中確定了陽離子化牛血清白蛋白（BSA）是主要的抗原，血清抗 BSA 抗體（IgG1 和 IgG4）滴度很高。如果由于早期暴露于牛乳制品使 BSA 成為常見的飲食抗原，那其它的飲食和環(huán)境抗原也可能通過相似的機制導(dǎo)致疾病。如乙型和丙型肝炎病毒，溶酶體貯存病治療中酶缺乏所使用的替代治療的酶，也可能參與了繼發(fā)性 MN。

    雖然 MN 不是典型的遺傳性疾病，但是在大鼠和小鼠的疾病模型以及歐洲白種人中證實了遺傳因素的影響，顯示出單倍型 HLA-B8DR3 和其它 HLA Ⅱ類免疫反應(yīng)基因與 MN 之間較強的關(guān)聯(lián)。全基因組關(guān)聯(lián)（GWAS）研究報道了在歐洲白種人中 6p21 HLA-DQA1 和 2q24PLA2R1 位點與特發(fā)性 MN 之間高度的相關(guān)性。

    膜性腎病的診斷

    在過去的 3 年里，許多關(guān)于不同病理類型中抗 PLA2R 抗體發(fā)生率的研究顯示這些抗體是 MN 特異性和敏感性的生物標(biāo)志物。在 2014 年的一篇納入 9 篇文章的 meta 分析中，納入了 15 項研究共計 2212 位患者，抗 PLA2R 抗體的特異性高達 99%（95%CI 96-100），敏感性達到 78%（95%CI 66-87）?？?PLA2R 抗體未在其它腎臟病或自身免疫性疾病或健康個體中發(fā)現(xiàn)。

    抗 PLA2R 抗體的特異性如此之高，以至于有些臨床醫(yī)生要重新考慮腎活檢的實用性了，尤其是在有些身體狀況不那么好的老年患者和有危及生命并發(fā)癥（如腎靜脈血栓形成或肺栓塞）需要抗凝治療的患者中。

    繼發(fā)性 MN 中抗 PLA2R 抗體發(fā)生率低，但是難以排除 MN 與相關(guān)疾病的巧合。在繼發(fā)性 MN 中，與乙型肝炎病毒**和活動期結(jié)節(jié)病有關(guān)的抗 PLA2R 抗體發(fā)生率升高，提示這兩種與免疫紊亂有關(guān)的疾病可能誘導(dǎo)或提高了針對 PLA2R 的免疫應(yīng)答。

    PLA2R 抗原在缺乏循環(huán)抗體時也可在沉積物中檢測到。對此有多種解釋，包括由于對 PLA2R 的高親和力從血中快速的清除抗體，免疫緩解或在發(fā)病很久之后行腎活檢。檢測免疫復(fù)合物中的抗原使得回顧性研究 PLA2R 相關(guān)的 MN 成為可能。相反地，在某些患者中，循環(huán)抗 PLA2R 抗體與沉積物中的 PLA2R 不相關(guān)，提示這些抗體可能不是致病性抗體。

    推薦在所有 MN 患者中聯(lián)合檢測血清（抗體）和活檢組織（抗原）分析。免疫復(fù)合物中 PLA2R 抗原的檢測還是診斷原發(fā)性 MN 一個重要的線索，其中 PLA2R 通常與以 IgG4 為主的沉積有關(guān)。然而，免疫復(fù)合物中出現(xiàn) PLA2R 通常報道出現(xiàn)在乙型肝炎病毒感染**和活動期結(jié)節(jié)病的患者中。

    抗 PLA2R 抗體的預(yù)測價值

    過去 3 年中進行的許多研究顯示抗 PLA2R 抗體水平與尿蛋白排泄量和疾病活動度有關(guān)。在自發(fā)緩解或治療誘導(dǎo)緩解時抗體水平檢測不到，當(dāng)疾病復(fù)發(fā)時重新出現(xiàn)或水平升高?？贵w水平還能預(yù)測預(yù)后，由于高滴度抗體水平與自發(fā)緩解或免疫抑制劑誘導(dǎo)緩解的風(fēng)險降低有關(guān)，與非腎病綜合征患者出現(xiàn)腎病綜合征和腎功能惡化的風(fēng)險增加有關(guān)。在抗體滴度最高組的患者中，開始免疫抑制治療到緩解的時間間隔顯著增加。

    患者隨訪和治療有效性的監(jiān)測

    數(shù)項研究顯示在腎臟病情緩解之前數(shù)周或數(shù)月，抗 PLA2R 抗體部分或完全削減。在一項納入 132 例嚴(yán)重腎病綜合征給予利妥昔單抗治療患者的合作性研究中，81 例患者抗 PLA2R 抗體陽性，發(fā)現(xiàn)了 5 項重要的結(jié)果：

    首先，雖然抗 PLA2R 抗體陽性的患者緩解率與抗體滴度負(fù)相關(guān)，但 PLA2R 相關(guān)或無關(guān)的 MN 患者緩解率相似。第二，在多因素分析中，6 個月時抗體的完全緩解與腎功能緩解強烈***相關(guān)。第三，完全緩解往往出現(xiàn)在完全性抗體耗竭之前。第四，抗體滴度降低出現(xiàn)在尿蛋白排泄降低之前大約 10 個月。第五，抗體重新出現(xiàn)或升高出現(xiàn)在腎病復(fù)發(fā)之前。從免疫性緩解到腎臟緩解數(shù)個月的時間間隔可能由沉積物重塑和腎小球毛細(xì)血管壁恢復(fù)來解釋。

    此外，免疫抑制結(jié)束時的抗體滴度能預(yù)測疾病復(fù)發(fā)的發(fā)生。免疫抑制劑停用 5 年后，58% 抗 PLA2R 抗體清除的患者不復(fù)發(fā)，而在那些在治療結(jié)束時仍有抗體的患者中往往復(fù)發(fā)。總之，出現(xiàn)或缺乏抗 PLA2R 抗體不能預(yù)測對免疫抑制治療的反應(yīng)，但是免疫性緩解在 PLA2R 相關(guān)的 MN 患者中是臨床緩解一項強烈的預(yù)測因子。

    三個重要問題列出來，應(yīng)該進一步有隨機對照試驗來證實。首先，我們是否應(yīng)該較低滴度的患者更早的治療高低度的患者？其次，當(dāng) 3-6 個月后抗體滴度仍然較高時是否應(yīng)該開始免疫抑制治療？最后，抗體滴度重新出現(xiàn)或升高時是否應(yīng)該繼續(xù)治療？

    我們推薦在開始免疫抑制治療前，每 2 個月檢測一次抗體滴度，以避免在進入免疫緩解期時給予患者不必要的治療。在免疫抑制治療的最初 6 個月里每個月檢測一次抗體滴度。

    腎移植患者的監(jiān)測

    由于腎移植后 MN 的高復(fù)發(fā)率，應(yīng)該從移植之日起就開始經(jīng)常檢查抗體。50-80% 復(fù)發(fā)性 MN 和所有早期復(fù)發(fā)都與抗 PLA2R 抗體有關(guān)。這些結(jié)果和伴有單克隆 IgG3κ沉積的不典型 MN 復(fù)發(fā)支持抗 PLA2R 抗體的致病作用。

    相反地，某些抗 PLA2R 抗體滴度高的患者從不出現(xiàn)復(fù)發(fā)，即使組織學(xué)上也不復(fù)發(fā)。當(dāng)移植后，患者 IgG4 型抗 PLA2R 抗體滴度不降低時，復(fù)發(fā)的風(fēng)險似乎增加。在從頭 MN 中（可能是一種同種免疫性疾?。逯锌?PLA2R 抗體和沉積物中的 PLA2R 抗原的檢測幾乎都是陰性。

    從病理生理進展到新的治療途徑

    在過去的 13 年里 MN 的病理機制為治療打開了新的大門。首先，抗 PLA2R 抗體滴度對挑選免疫抑制治療的患者具有重要作用，個體化治療的第一步。其次，非特異性免疫抑制治療會被特異性更強毒性更小的治療方法替代或聯(lián)用。雖然有 1/3 持續(xù)腎病綜合征的患者對治療無應(yīng)答，但抗 CD20 抗體（利妥昔單抗）仍是這個正確方向上的一個進步。

    還需要基于特異性免疫吸附的更加特異性的表位驅(qū)動療法。對所謂的腎炎抗原表位的分子結(jié)構(gòu)知識的增長使得研究者們能設(shè)計出非肽受體拮抗劑，用作抗體衰減的誘餌。第三，臨床醫(yī)生應(yīng)該時刻記住，即使在有應(yīng)答的患者中免疫應(yīng)答很迅速，完全激活和損傷足細(xì)胞仍然持續(xù)至抗體完全削減時。

    因此，研發(fā)阻斷 C5b-9 膜攻擊復(fù)合物形成的補體拮抗劑和有利于腎小球毛細(xì)血管壁恢復(fù)的細(xì)胞保護療法還充滿著機會。應(yīng)該加強這一領(lǐng)域的研究。

    結(jié)論

    在過去的 13 年里，對于膜性腎病的分子致病機制的研究進展為臨床醫(yī)生提供了敏感且特異的生物標(biāo)志物（如血清中抗 PLA2R 抗體和免疫沉積物中的 PLA2R 抗原），為個體化藥物治療打開了大門。當(dāng)設(shè)計將來有關(guān)膜性腎病的臨床試驗時，腎病醫(yī)生必需采用這些生物標(biāo)志物。