心律失常緊急處理專家寫作組

    通信作者：朱俊（北京阜外心血管病醫(yī)院急重癥中心）；胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心）【總則篇】

    一、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

    1、心律失常急性發(fā)作，首先考慮什么？

    心律失常的發(fā)生和發(fā)展受許多因素影響。惡性心律失?？赡茉诙虝r(shí)間內(nèi)危及患者生命，心律失常急性期首先應(yīng)根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定處理原則。血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。有這些情況時(shí)，無論哪種心律失常，都界定為血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常。確定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)后，按照下列流程實(shí)行診治（圖1）。
 

    2、如何緊急處理血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者？

    血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)過分苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救的效率。病史采集和體格檢查要盡可能精練，服從搶救的需要，必要時(shí)邊搶救邊完善。嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常需電復(fù)律，電復(fù)律起效快而安全。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)時(shí)，需兼用藥物。心動(dòng)過緩者需臨時(shí)起搏治療或用提高心律的藥物。

    3、如何處理血液動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定的患者？

    血液動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定者，有較充分時(shí)間采集病史，進(jìn)行體格檢查和相應(yīng)其他檢查。應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和心律失常性質(zhì)選用適當(dāng)?shù)闹委煵呗浴Ｊ褂盟幬镆⒅匕踩裕词共黄鹦?，也不要加重病情或使病情?fù)雜化。

    二、基礎(chǔ)疾病和誘因

    1、為什么需要了解患者有無器質(zhì)性心臟??？

    基礎(chǔ)疾病從兩方面與心律失常的處理有關(guān)。首先與預(yù)后相關(guān)：基礎(chǔ)疾病，包括心肌缺血和心功能不全與心律失常，尤其是室性心律失常的發(fā)生，并且與患者的不良預(yù)后有一定關(guān)系；而無器質(zhì)性心臟病患者的心律失常，除少數(shù)外，大多較安全。其次與心律失常的處理策略相關(guān)：對同一種心律失常，在用藥選擇上，也會(huì)因有無器質(zhì)性心臟病而異。有些藥物用于明顯器質(zhì)性心臟病的患者可發(fā)生多種嚴(yán)重副作用，甚至促心律失常發(fā)生。

    2、有無器質(zhì)性心臟病的患者在處理上有何不同？

    器質(zhì)性心臟病，特別是合并有心肌缺血和心功能不全者，在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療。由急性冠狀動(dòng)脈綜合征引起心律失常者需考慮重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，心力衰竭者要盡快改善心功能，藥物過量或低血鉀引起者應(yīng)盡快消除誘因。應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的緊急處理?；A(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾。除非是嚴(yán)重的心律失常，處理原發(fā)疾病和誘因應(yīng)是首要措施。

    心律失常病因不明或無明顯基礎(chǔ)疾病者，常無血液動(dòng)力學(xué)障礙。癥狀明顯者應(yīng)改善患者整體狀況，消除患者緊張情緒，可采用β受體阻滯劑或抗心律失常藥物緩解癥狀。應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全，警惕促心律失常作用。此時(shí)不宜對心律失常過度治療。

    三、衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)

    如何綜合考慮療效和風(fēng)險(xiǎn)？

    對危及生命的心律失常應(yīng)積極控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對非致命性的心律失常，需更多考慮治療的安全性，過度治療反可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。在處理心律失常時(shí)經(jīng)常遇到治療矛盾，如平時(shí)心動(dòng)過緩但發(fā)生了快室率心房顫動(dòng)、血壓低但需靜脈用胺碘酮。此時(shí)應(yīng)首先顧及對患者危害更大方面，而對危害較小方面的處理需謹(jǐn)慎，甚至可觀察，采取不使病情復(fù)雜化的治療。要盡量選擇對患者影響較小的措施，如室上性心動(dòng)過速發(fā)作，但既往有緩慢性心律失常時(shí)，既要終止心動(dòng)過速，又要防止心臟停搏，可選食管調(diào)搏終止心律失常。

    四、兼顧防止

    1、急性心律失常短時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)如何預(yù)防？

    心律失常有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。終止發(fā)作的措施并不一定能起到預(yù)防作用?；A(chǔ)疾病和誘因的處理十分重要。下壁心肌梗死合并緩慢性心律失常，隨著罪犯血管的開通，心律失常即可緩解；但若基礎(chǔ)疾病不易立刻解決，心律失常頻發(fā)，則可能在基礎(chǔ)疾病和誘因控制的同時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。近期預(yù)防多采用靜脈抗心律失常藥。如何使用要根據(jù)心律失常的性質(zhì)、是否合并器質(zhì)性心臟病、有無血液動(dòng)力學(xué)障礙等因素確定。具體見相關(guān)心律失常問題。

    2、所有患者都需長期口服抗心律失常藥嗎？

    口服抗心律失常藥是長期預(yù)防心律失常的措施之一，但并非唯一措施。合并器質(zhì)性心臟病的患者，更重要的是按照有關(guān)指南對患者綜合治療。急性心律失常發(fā)作后是否需口服抗心律失常藥物，取決于心律失常本身的性質(zhì)和發(fā)作的頻度。對惡性心律失常，如確有反復(fù)發(fā)作可能，應(yīng)采取預(yù)防措施。首選植入埋藏式起搏除顫器。在此基礎(chǔ)上使用抗心律失常藥。如無條件植入，應(yīng)用藥物預(yù)防。對其他心律失常，主要根據(jù)患者的癥狀決定是否用藥物預(yù)防。如癥狀明顯（要肯定的確是心律失常引起，而非焦慮，非特異的癥狀），可用藥控制。對于新發(fā)的心房顫動(dòng)，在未確定發(fā)作頻度前，一般不建議立刻開始長期使用口服抗心律失常藥物。

    3、哪些患者需接受非藥物治療？

    對于室上性心動(dòng)過速、合并預(yù)激的心律失常、左室特發(fā)性室性心動(dòng)過速、右室流出道室性心動(dòng)過速等心律失常，建議患者到心律失常門診，考慮射頻消融。對于陣發(fā)或持續(xù)心房顫動(dòng)，癥狀明顯者，如不合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，若患者有意愿也可去?？崎T診確定有無射頻消融的適應(yīng)癥。惡性心律失?；颊?，應(yīng)建議植入埋藏式起搏除顫器。有明顯癥狀的緩慢性心律失常時(shí)，應(yīng)確定是否有永久起搏器適應(yīng)癥。

    五、對心律失常本身的處理

    1、詢問病史時(shí)注意什么？

    詢問病史應(yīng)包括：是否有心臟病史、心律失常是初發(fā)還是復(fù)發(fā)、家族內(nèi)是否有相似病例、過去服藥史、最近用藥、此次發(fā)病是否接受過治療及心律失常的癥狀等。根據(jù)患者病情輕重確定病史詢問詳略。

    2、閱讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖要關(guān)注什么？

    血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速記錄心電圖，以便初步了解心律失常的基本信息，如心律快慢，心律是否規(guī)整，QRS波時(shí)限，QRS波群是單形還是多形，QT間期是否延長，P、QRS波是否相關(guān)。以此可大致確定心律失常種類。

    3、是否要終止所有急性心律失常？

    造成嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙或不可耐受癥狀的心律失常需要終止，如持續(xù)室性或室上性心動(dòng)過速、癥狀明顯的心房顫動(dòng)等。有些心律失常不容易立刻終止，但快速心室率會(huì)使血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的持續(xù)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。減慢心室率即可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，并非一定要轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。

    4、如何使用抗心律失常藥？

    抗心律失常藥是某些急性心律失常治療的重要手段。首先，要根據(jù)心律失常的種類和合并基礎(chǔ)疾病的情況選擇相應(yīng)的藥物，比如不合并器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性心房顫動(dòng)，有明顯癥狀但血液動(dòng)力學(xué)無明顯障礙，可選靜脈普羅帕酮；其次，要了解每種藥物在不同心律失常中的劑量和用法，如靜脈胺碘酮在心室顫動(dòng)或無脈搏室性心動(dòng)過速時(shí)應(yīng)該用300mg快速靜注，而在穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過速中，常用150mg稀釋后緩慢靜注；第三，藥物治療無效時(shí)應(yīng)盡快轉(zhuǎn)為非藥物治療，有些心律失常如持續(xù)室性心動(dòng)過速，藥物終止效果不好時(shí)，應(yīng)考慮電復(fù)律；最后要確定是否需抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，如反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過速。要了解每種藥物的特點(diǎn)，確保療效和安全性。

    5、何時(shí)聯(lián)合使用抗心律失常藥物？

    應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審査基礎(chǔ)疾病和誘因是否已處理到位，還要確定抗心律失常藥應(yīng)用是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法，如電復(fù)律或食管調(diào)搏。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常時(shí)考慮應(yīng)用。

    來源：中華內(nèi)科雜志2015年3月第54卷第3期