作者：Geoffrey D. Barnes, MD, FACC

    抗血栓形成藥物包括抗血小板藥物和抗凝藥物，可用于多種心血管疾病的預(yù)防和治療。3月11日，《柳葉刀》雜志發(fā)表的一篇文章回顧了常用抗栓藥物的發(fā)展歷程和藥理特性。以下為抗栓藥物藥理學(xué)方面的十大要點(diǎn)。
 

    1、抗血栓形成藥物包括抗凝藥和抗血小板藥，常用于各種心血管疾病。在選擇抗栓藥時(shí)應(yīng)該考慮其療效/安全性比值。

    2、口服抗血小板藥的靶標(biāo)為血小板的粘附、激活或聚集，以防止血栓的形成。阿司匹林小劑量應(yīng)用可以選擇性抑制環(huán)氧酶（COX）-1以發(fā)揮抗血小板效應(yīng)，大劑量可以抑制COX-1和COX-2,還具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用。阿司匹林可導(dǎo)致血小板（壽命7-10天）永久性和不可逆的失活。阿司匹林在通過(guò)胃腸道時(shí)可迅速被粘膜吸收，普通阿司匹林在30分鐘達(dá)到血漿濃度峰值，腸溶阿司匹林在4小時(shí)達(dá)到峰值。由于這個(gè)原因，建議急性冠脈綜合征（ACS）患者嚼服普通阿司匹林150-325mg以加速療效的產(chǎn)生。

    3、P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）可提供額外的抗血小板效應(yīng)，作用強(qiáng)于阿司匹林。氯吡格雷和普拉格雷均為前體，需要生物轉(zhuǎn)化，從無(wú)活性物質(zhì)轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物。負(fù)荷劑量的氯吡格雷（600 mg）可在2小時(shí)內(nèi)發(fā)揮抗血小板作用，而負(fù)荷劑量的普拉格雷（60 mg）可在30分鐘起效。這兩種藥物的消除時(shí)間均比較緩慢，為7-10天。普拉格雷禁用于既往有卒中或TIA病史的患者，不建議年齡>75歲的患者使用，因?yàn)闀?huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

    4、替格瑞洛通過(guò)獨(dú)特的機(jī)制抑制P2Y12,與氯吡格雷或普拉格雷相比作用可更快消除。替格瑞洛負(fù)荷劑量為180mg,隨后給予維持劑量90mg,每日2次。替格瑞洛可在用藥30分鐘內(nèi)抑制40%的抗血小板，但在大多數(shù)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在服藥后至少需要4小時(shí)才能達(dá)到有效抑制作用。應(yīng)避免聯(lián)合使用替格瑞洛和強(qiáng)有力的CYP3A4抑制劑或誘導(dǎo)劑、CYP3CA4底物（如辛伐他汀或洛伐他汀）和西柚汁。

    5、Vorapaxar和Atopaxar是凝血酶受體拮抗劑，可抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。Vorapaxar已被FDA批準(zhǔn)用于心?；蛑車芗膊』颊?，但不能用于既往有卒中、TIA或顱內(nèi)出血的患者。

    6、維生素K拮抗劑（如華法林）是最常用的口服抗凝藥。華法林可破壞維生素K依賴性凝血因子（II、VII、IX、X、蛋白C和S）的形成。華法林的半衰期為40小時(shí)，與臨床效果延遲（48 - 72小時(shí)）相關(guān)，因其通過(guò)維生素K抑制間接起效。通過(guò)輸注維生素K或凝血因子可逆轉(zhuǎn)華法林的作用。華法林的治療窗較窄，有許多藥物-藥物和藥物-食物相互作用，而且需要頻發(fā)的血液檢測(cè)。

    7、非維生素K類口服抗凝藥又稱新型口服抗凝藥（NOAC），包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群和Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。這些藥物起效迅速；均至少部分通過(guò)腎臟排泄，因此需要根據(jù)腎功能障礙的程度調(diào)整用藥劑量。每種藥物都有重要的藥物-藥物相互作用，包括P-糖蛋白底物（如，維拉帕米、決奈達(dá)隆和胺碘酮）。

    8、NOAC的用藥劑量對(duì)于特定的適應(yīng)癥是單一的。對(duì)于靜脈血栓栓塞的患者，起始治療可以給予注射用肝素（-達(dá)比加群和依度沙班）和高劑量NOAC（-利伐沙班和阿哌沙班）。起始治療之后，可以用NOAC的常規(guī)劑量（前文括號(hào)中指定的NOAC），但較低劑量的藥物有時(shí)適用于二級(jí)預(yù)防階段（如，阿哌沙班）。

    9、總體來(lái)說(shuō)，所有四種NOAC均已被證明：在房顫患者的卒中預(yù)防試驗(yàn)中，與華法林相比能夠降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。但是，許多NOAC（達(dá)比加群、利伐沙班和依度沙班）在這些研究中被證明會(huì)增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，這可能與活性NOAC藥物（不通過(guò)胃腸道吸收）的濃度不同相關(guān)。

    10、不建議對(duì)NOAC進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。然而，必要時(shí)凝血酶原時(shí)間（PT）可用于Xa因子抑制劑的定性評(píng)估；活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）可用于直接凝血酶抑制劑的監(jiān)測(cè)。目前臨床上還沒(méi)有NOAC的直接解毒劑。

    編譯自：Pharmacology of Antithrombotic Drugs: Assessing Oral Antiplatelet and Anticoagulant Treatments | Ten Points to Remember. ACC. Mar 25, 2015