神經(jīng)科學(xué)也許以其探索智慧本源的特點而備受諾獎委員會的青睞，今年剛塵埃落定的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎便再次印證了這種觀點。

    可以說大部分獲獎的神經(jīng)學(xué)家都是實至名歸，但即使是諾獎委員會也有判斷失誤的時候——1949年的諾貝爾生理或醫(yī)學(xué)獎被授予了葡萄牙醫(yī)師安東尼奧·埃加斯·莫尼斯（António Egas Moniz）以表彰他發(fā)明的前腦葉白質(zhì)切除術(shù)（lobotomy）。

    然而僅僅不到一年，對莫尼斯的批判就超越了贊許，他賴以成名的前腦葉白質(zhì)切除術(shù)也開始在全世界范圍內(nèi)遭受**。這究竟是怎么一回事？
 

    安東尼奧·埃加斯·莫尼斯是一名神經(jīng)外科醫(yī)生，由于發(fā)現(xiàn)前腦葉白質(zhì)切除術(shù)對某些心理疾病的治療效果，他被授予1949年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。圖片來源：**救命稻草

    中樞神經(jīng)系統(tǒng)是人類思維和意識的物質(zhì)基礎(chǔ)，一旦中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙，最典型癥狀就是患者的人格和行為會出現(xiàn)一系列異常，因此許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病被俗稱為“精神病”.

    由于發(fā)病機制復(fù)雜，時至今日，以精神分裂癥（Schizophrenia）為典型代表的多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病依然無法被有效治療或預(yù)防。

    在20世紀30年代，人們對于這類疾病更可以說是一籌莫展。當時，對于一些極具危險性的精神病患者，醫(yī)生只好采用束縛或是大劑量使用鎮(zhèn)靜劑乃至**等辦法來暫時緩解[1].
 

    一套早期用來束縛精神病患者的特殊設(shè)備，包括鐐銬、緊身衣、皮帶以及一種特制的“浴桶”.圖片來源：The Museum of the History of Medicine of the University of Zurich/ nobelprize.org面對一種無藥可醫(yī)的嚴重疾病，任何一根救命稻草都會成為世人矚目的焦點。在1935年于倫敦召開的神經(jīng)學(xué)大會上，來自耶魯大學(xué)的神經(jīng)學(xué)家約翰·弗爾頓（John Farquhar Fulton）與他早期的同事卡萊爾·雅各布森（Carlyle Jacobsen）發(fā)表了一項研究成果：他們損毀了兩只黑猩猩的前腦葉與其它腦區(qū)的神經(jīng)連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這兩只黑猩猩變得溫順了許多[2].

    這個不算很驚人的研究成果卻深深地啟發(fā)了與會的一位葡萄牙神經(jīng)外科醫(yī)生，他就是本文的主角——安東尼奧·埃加斯·莫尼斯。莫尼斯迅速意識到這可能為手術(shù)治療精神病尋找到了一個突破口。

    通過手術(shù)治療精神病并不算是一個很新穎的想法，從十九世紀末就已經(jīng)有人陸續(xù)開始了這類嘗試，但這些手術(shù)的效果大多并不盡如人意[1][3],不過莫尼斯還是決定要再試一次。

    1935年11月12日，就在莫尼斯從倫敦回去后不久，他于里斯本的圣瑪塔醫(yī)院（Hospital Santa Marta）做了第一次嘗試，由于他本人的手因為痛風(fēng)而不太靈活，所以手術(shù)實際上是在他的指導(dǎo)下尤其助手利瑪（Almeida Lima）完成的。

    他們小心地在病人顱骨上鋸開一個口子，然后再通過這個開口向前腦葉當中注射乙醇來殺死那一片的神經(jīng)纖維[1][4].手術(shù)之后，病人活了下來，并且癥狀有所減輕，盡管病人最終沒有恢復(fù)到能出院的地步，但是莫尼斯依然宣稱他的手術(shù)取得了成功 [4].

    受此鼓舞，莫尼斯又接二連三做了更多類似的手術(shù)。非常幸運的是，莫尼斯前20例手術(shù)的病人都幸存了下來并且沒留下太過嚴重的后遺癥[1].

    莫尼斯由于在早些年因為發(fā)明腦血管造影術(shù)（cerebral angiography）而在國際上頗有名望，因此他的工作剛一發(fā)表就在全世界備受關(guān)注。盡管不久后他就發(fā)現(xiàn)損傷前腦葉會帶來一些不可避免的影響，比如反應(yīng)遲鈍以及性格變化等，但他依然相信較之對精神病的出色療效，這些副作用是可以被容忍的[1].

    同時，他也對手術(shù)進行了一系列改進，比如他發(fā)現(xiàn)用乙醇很容易殃及無關(guān)的腦區(qū)[5],故而專門設(shè)計了一種被稱為“前腦葉白質(zhì)切除器”（leucotome）的器械來機械損毀前腦葉的神經(jīng)纖維。因此，這套手術(shù)方法后來被稱為前腦葉白質(zhì)切除術(shù)[1][6].   

    莫尼斯的前腦葉白質(zhì)切除術(shù)示意圖，先將前腦葉白質(zhì)切除器具刺入顱腔，然后搗毀一塊腦區(qū)。圖片來源：cerebromente.org.br很快，前腦葉白質(zhì)切除術(shù)被越來越多的國家所認可，精神病院的醫(yī)生仿佛迎來了曙光：只要這么一個小小的手術(shù)，那些狂暴的患者就會變得像小寵物一樣任人擺布。

    然而，莫尼斯的方法需要給顱骨定位、鉆孔等等復(fù)雜的程序，這不但大大延長了手術(shù)所需的時間，也對醫(yī)生的技術(shù)也提出了很高的要求。由于需要接受“治療”的精神病患者實在太多，而那時候大部分精神病院都不配備專業(yè)的手術(shù)室，精神病醫(yī)生們迫切需要一種更加“好用”的方法。
 

    兩種當時使用的前腦葉白質(zhì)切除器。圖片來源：nobelprize.org1945年，一個美國醫(yī)生沃爾特·弗里曼二世（Walter Jackson Freeman II）對這種“手術(shù)”進行了一項“改進”,他發(fā)明了所謂的“冰錐療法”（ice-pick lobotomy），這種“手術(shù)”是真正意義上的“觸目”驚心——醫(yī)生直接用錘子將一根大概筷子粗的鋼針從病人的眼球上方鑿入腦內(nèi)，而后徒手攪動那根鋼針以摧毀病人前腦葉[6].

    這種手術(shù)不但簡便快捷，而且還不需要很嚴格的消毒措施，當時精神病院里那些用來對付危險患者的束縛用具稍加改造就可以成為一個臨時的手術(shù)臺，因而在發(fā)明之初便大受歡迎[7].
   

    一個正在接受“冰錐療法”的病人。圖片來源：bizzarrobazar.com濫用之殤

    不得不承認，一開始，至少在莫尼斯最早的二十例手術(shù)后，那些病人的情況確實都有了不同程度的好轉(zhuǎn)，其中也不乏幾乎痊愈的[1].莫尼斯本人對此樂觀地總結(jié)道：“前腦葉切除術(shù)簡單，高效且毫無危險，很可能是一種高效治療精神錯亂的外科手術(shù)。”[1]

    然而，隨著手術(shù)的普及，尤其是“冰錐療法”問世后，情況變得糟糕起來：由于這種手術(shù)既沒有精確的定位，也沒有標準的操作流程，醫(yī)生往往是憑感覺對著病人大腦亂搗一氣，所以術(shù)后病人的表現(xiàn)可謂千奇百怪[8].

    有些病人直接死于手術(shù)或是因為手術(shù)后遺癥而**；有些人出現(xiàn)了不同類型的殘疾；也有一些出現(xiàn)了極端的狂躁或是抑郁癥狀[9];而最多的情況是，病人精神病癥狀有所減輕的同時也出現(xiàn)了嚴重的后遺癥：這些病人變得像行尸走肉一般，孤僻，遲鈍，麻木，神情呆滯，任人擺布，從此一生就生活在無盡的虛無之中[1][6][9].

    一個母親這樣描述她接受過前腦葉白質(zhì)切除術(shù)的女兒：“我的女兒完全變成了另一個人，她的身體還在我身邊但她的靈魂卻消失了。”[1]最后，即便是前腦葉白質(zhì)的支持者，也不得不承認只有四成病患得到了好轉(zhuǎn)，剩下的要么毫無效果要么變得更糟[1][6].

    更可怕的是前腦葉切除術(shù)開始遭到濫用，這也是該手術(shù)在今天聲名狼藉的主要原因之一。

    精神病院的醫(yī)生為了省事，開始沒節(jié)制地給病人實施前腦葉白質(zhì)切除術(shù)；那些飽受患有精神病的家庭成員折磨的家人也熱衷于將他們得病的親人送去接受這種手術(shù)[6].加上“冰錐療法”的發(fā)明人弗里曼十分善于宣傳，經(jīng)常糾集一群記者搞一些“醫(yī)療秀”之類的節(jié)目來提高這種療法的知名度[10],一時之間，前腦葉切除術(shù)變得非常流行。

    由于沒有適當?shù)墓芾?，許多街邊診所也開始打出前腦葉切除術(shù)的招牌，用簡陋的工具和只經(jīng)過簡單培訓(xùn)的人員來實施手術(shù)。

    與此同時，手術(shù)的實施對象也從嚴重的精神病患者擴展到了一切精神或行為有異常的人群，到最后如弗里曼之流甚至是來者不拒，都不問有病沒病只要給錢就敢做，這種狀況甚至連莫尼斯本人都有些看不下去[10].
   

    當時小診所打出的做前腦葉白質(zhì)切除術(shù)的小廣告。圖片來源：quickblogcast.com到20世紀40年代后半段，情況變得愈發(fā)糟糕起來，聲稱可以“治療瘋狂”的前腦葉切除術(shù)本身卻陷入到了一種前所未有的瘋狂和混亂中。由于媒體和廣告的添油加醋，這種本該是治療嚴重精神病的最后手段在一般民眾的心目中儼然成了解決一切問題的萬金油。

    在日本，許多小孩子被他們的家長送去做前腦葉切除術(shù)，而原因僅僅是家長覺得他們“不乖”[6].在丹麥，**專門為這類“新型療法”建造了大量醫(yī)院，而針對的疾病則是從弱智到厭食癥簡直無所不包[11].在情況最嚴重的美國，由于弗里曼等人鼓吹“精神病要扼殺在萌芽狀態(tài)”,成千上萬的人沒有經(jīng)過仔細檢查就被拉去做了這種手術(shù)[12].更有甚者將這種手術(shù)用在了暴力罪犯和政治犯身上[6].

    翻看那個時代的病歷，不難發(fā)現(xiàn)許多令人扼腕的悲劇。《華爾街日報》在今年早些時候的一篇報道披露，在二戰(zhàn)期間和結(jié)束之后，美國**曾對一批遭受戰(zhàn)后精神創(chuàng)傷的退伍軍人集體實施前腦葉白質(zhì)切除術(shù)，而其中有相當一部分都遭受了伴隨其一生的嚴重后遺癥[13].
   

    遭受前腦葉白質(zhì)切除術(shù)的退伍軍人之一，羅曼·特里茨（Roman Tritz），在接受手術(shù)后終身都受到包括幻覺和偏執(zhí)在內(nèi)的多種后遺癥的困擾。圖片來源：projects.wsj.com1941年，當“冰錐療法”還沒被發(fā)明的時候，弗里曼為一個叫做羅斯·瑪麗·肯尼迪（Rose Marie Kennedy）的女病人實施前腦葉白質(zhì)切除術(shù)以治療她的智力障礙。這位肯尼迪**，便是著名的美國總統(tǒng)約翰·肯尼迪（John F. Kennedy）的親姐姐[1][10][14][15].

    手術(shù)的結(jié)果堪稱相當糟糕，肯尼迪**手術(shù)后智力不增反降，成了一個整天只會發(fā)呆的“木頭人”.雖然弗里曼本人也因此遭到了不少指責，但他反倒因此在民間名聲大噪，來向他尋求醫(yī)療幫助的民眾更加趨之若鶩[15].
   

    羅斯·瑪麗·肯尼迪（Rose Marie Kennedy），肯尼迪總統(tǒng)之姊，美國較早接受前腦葉切除術(shù)的人之一，因手術(shù)而終身生活不能自理。圖片來源：en.**好萊塢明星華納·巴克斯特（Warner Leroy Baxter）是當時美國片酬最高的男影星之一，曾因主演《亞利桑納奇?zhèn)b》而榮獲奧斯卡獎。1951年他因為長期關(guān)節(jié)疼痛而接受前腦葉切除術(shù)，結(jié)果死于手術(shù)感染導(dǎo)致的肺炎，享年62歲[16].

    華納·巴克斯特（Warner Leroy Baxter）。圖片來源：en.**亡羊補牢

    面對種種異狀，最先反應(yīng)過來的也是科學(xué)界。

    早在1944年，《神經(jīng)與精神疾病雜志》（Journal of Nervous and Mental Disease）就撰文認為前腦葉白質(zhì)切除術(shù)會導(dǎo)致病人出現(xiàn)暴力傾向或是奴性和盲從。1947年，瑞典精神病理學(xué)家斯諾里·沃法特（Snorre Wohlfahrt）更是多次強調(diào)“前腦葉白質(zhì)切除術(shù)過于危險，不適合用來治療精神分裂癥或是其它精神癥狀。”但是，在一片狂熱的喧囂中猶如蒼茫大海中的浪花，很快就湮滅無聞了[17].

    但隨著神經(jīng)科學(xué)研究的深入，額葉皮層與丘腦以及邊緣系統(tǒng)的功能聯(lián)系逐漸被揭秘。在這些新證據(jù)下，越來越多科學(xué)家意識到，簡單地損毀前腦葉與大腦其他部分的聯(lián)系會對人格造成不可逆且不可知的損害。加之許多真正對精神分裂癥有效的藥物，如氯氮平、利培酮等被開發(fā)出來[1][6][10].終于，在1950年，在蘇聯(lián)精神病理學(xué)家瓦西里·加雅諾夫斯基（Vasily Gilyarovsky）的強烈建議下，蘇聯(lián)**最先宣布全面禁止前腦葉白質(zhì)切除術(shù)[18].

    到1970年，絕大多數(shù)國家，以及美國許多州都已立法禁止前腦葉白質(zhì)切除術(shù)。諷刺的是，直到1977年，卡特總統(tǒng)在任期間，美國國會設(shè)立的“國家生物醫(yī)學(xué)與行為學(xué)實驗人類保護項目大會”（National Committee for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research）依然認為“在某些情況下限制性地使用一些極端治療手段，如前腦葉白質(zhì)切除術(shù)，可以起到積極的療效。”[19]

    亡羊補牢了，但病人及其家庭的痛苦卻已經(jīng)無法挽回。據(jù)統(tǒng)計[6],單單在1939到1951年間，美國就有超過18000人接受了這樣的“手術(shù)”,而全世界范圍內(nèi)有此遭遇者更是數(shù)以萬計。

    更加令人扼腕的是，其實人類本來完全可以避免這一切悲劇的。就在莫尼斯得諾貝爾獎的一百年前，一個名叫菲尼亞斯。蓋奇（Phineas P. Gage）的鐵道工人在施工的時候發(fā)生了嚴重的事故——在爆破中，他被一根鐵棍從下往上穿過頭部。受此影響，他的一部分大腦永久性地遭到了損壞，而這個腦區(qū)正是后來前腦葉白質(zhì)切除術(shù)重點搗毀的前額葉[20].
   

    左圖為菲尼亞斯·蓋奇（Phineas P. Gage），手里所持為當年穿過它頭部的鐵棒。右圖為鐵棒穿過頭部位置的示意圖。圖片來源：static.guim.co.uk經(jīng)過全力搶救，蓋奇奇跡般地存活了下來。傷愈后，人們驚訝地發(fā)現(xiàn)他除了瞎了一只眼睛（被鐵棒穿過時連帶損傷）以外，其語言、記憶、運動等技能都基本上沒有受到影響。但是他卻性情大變，從一個友善而堅定的好人變成了一個傲慢，專橫，優(yōu)柔寡斷且沒有絲毫羞恥之心的**[20].

    直到一百多年后，科學(xué)家才了解到前額葉皮質(zhì)與人的情緒、價值判斷和復(fù)雜決策等高級思維活動直接相關(guān)，可以說是大腦的命令中心[21].

    盡管蓋奇的案例也名動一時，可是并沒有太多人由此開始了解前額葉的功能，甚至是后來前腦葉白質(zhì)切除術(shù)甚囂塵上的時候，一些病人出現(xiàn)了類似蓋奇的癥狀，也沒有幾個人把這兩件事聯(lián)系起來?，F(xiàn)在回頭想想，實在感到莫大的遺憾。

    反思與前行

    現(xiàn)在的我們很難想象這樣一種野蠻的手術(shù)居然會在世界上大行其道十多年。但考慮到各種精神疾病都是會對病人及其家庭帶來巨大災(zāi)難的惡性疾病，而在那個時代并沒有什么良好的對策。

    二戰(zhàn)后，世界各國陸續(xù)建立起醫(yī)療體系，被收治的精神病患者陡然增加，大量的病人擠在不堪重負的醫(yī)院里卻遲遲不能出院，而這又大大增加了爆發(fā)傳染病的概率。在20世紀30年代前，18%的精神病人會死于肺結(jié)核等傳染病。不難想象，那個時代的精神病醫(yī)生面對的是一種怎樣殘酷的工作壓力，前腦葉白質(zhì)切除術(shù)的風(fēng)靡，甚至可以說是一種歷史的必然[22].

    退一步說，即便沒有這些問題，鑒于當時整個社會對神經(jīng)外科手術(shù)的態(tài)度都非常輕率，出現(xiàn)這樣的“療法”也不足為奇。那個時候，各類外科手術(shù)都缺乏嚴格的規(guī)范，外科醫(yī)生做手術(shù)還是比較隨意的，加上循證醫(yī)學(xué)還沒有深入人心，某些療法的副作用也長期得不到重視。

    當年，因為盲目治療而受害的遠不止遭受前腦葉白質(zhì)切除術(shù)的這些人，比較著名的還有因為切斷大腦胼胝體而產(chǎn)生的“裂腦人”[23]以及因為切除兩側(cè)海馬而喪失記憶能力的亨利·古斯塔夫·莫萊森（Henry Gustav Molaison）[24]等等。

    這些神經(jīng)外科史上的經(jīng)典案例都被寫入了現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教材中，目的之一就是以史為鑒，提醒人們規(guī)范操作與循證醫(yī)學(xué)的重要性?？梢哉f，正是這些悲劇鋪就了通往現(xiàn)代神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)的血淚之路。

    與所有實用技術(shù)一樣，醫(yī)學(xué)也需要嚴謹?shù)睦碚摶A(chǔ)。然而面對一些重大疾病的時候，醫(yī)學(xué)有時候會暫時跳過理論以“經(jīng)驗技術(shù)”的形式去解決燃眉之急。但是沒有扎實理論依托的技術(shù)終究是難以完美的，一旦理論跟進，那些經(jīng)驗技術(shù)的短板就會顯露出來。我們今天之所以能夠去反思那段瘋狂的歲月，很大程度上正是因為神經(jīng)科學(xué)早已今非昔比。

    今天，有了對大腦更深入的認識，加上循證醫(yī)學(xué)的深入人心，在這樣堅實的基礎(chǔ)上建立起了一大批新一代療法：2002年，F(xiàn)DA批準用深度腦**（Deep Brain Stimulation）治療帕金森[25];2012年，F(xiàn)DA批準用神經(jīng)干細胞療法治療干性黃斑病變[26].

    可以預(yù)見，未來還會有更多療效更好，副作用更低，價格更親民的神經(jīng)學(xué)療法相繼問世，神經(jīng)精神類疾病的患者也將擁有更好的生活質(zhì)量。然而在我們享受這一切的時候也不要忘記，神經(jīng)外科手術(shù)也是經(jīng)歷了無數(shù)磨難，付出了巨大代價，走了許多彎路才發(fā)展到今天的。

    參考資料：

    1,nobelprize.org: Controversial Psychosurgery Resulted in a Nobel Prize2,Pressman, Jack D. Last resort: psychosurgery and the limits of medicine. Cambridge University Press, 2002.

    3,Kotowicz, Zbigniew. Gottlieb Burckhardt and Egas Moniz-two beginnings of psychosurgery. Gesnerus 62.1-2 （2005）： 77-101.

    4,Feldman, Robert P., and James T. Goodrich. Psychosurgery: a historical overview. Neurosurgery 48.3 （2001）： 647-659.

    5,Russell, A. Dewey. Psychology: An Introduction. Online Book. DOI= http://www. intropsych. com/ch01_psychology_and_science/classic_psychophysics. html （2007）。

    6,cerebromente.org.br: The History of Lobotomy7,Gary E Cordingley: Walter Freeman's Lobotomies at Athens State Hospital8,Cooper, Rachel. On deciding to have a lobotomy: either lobotomies were justified or decisions under risk should not always seek to maximise expected utility. Medicine, Health Care and Philosophy 17.1 （2014）： 143-154.2014;17（1）：143-154. doi:10.1007/s11019-013-9519-89,Greenblatt, Samuel H., T. Forcht Dagi, and Mel H. Epstein, eds. A history of neurosurgery: in its scientific and professional contexts. Thieme, 1997.

    10,Mo: The rise & fall of the prefrontal lobotomy. Neurophilosophy. ScienceBlogs11,Kragh, Jesper Vaczy. Shock therapy in Danish psychiatry. Medical history 54.03 （2010）： 341-364.

    12,Swayze, Victor W. Frontal leukotomy and related psychosurgical procedures in the era before antipsychotics （1935-1954）： a historical overview. American Journal of Psychiatry 152.4 （1995）： 505-515.

    13,Michael M. Phillips: Forgotten Soldiers. The Wall Street Journal14,Feldman, Burton. The Nobel Prize: A history of genius, controversy, and prestige. Arcade Publishing, 2001.

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    16,Cliff Aliperti: Warner Baxter-A Brief Biography.

    17,?gren, Kenneth, and Mikael Sandlund. Psychosurgery in Sweden 1944–1964. Journal of the History of the Neurosciences 14.4 （2005）： 353-367.

    18,Gilyarovsky, Vasily [Гиляровский， Василий]. Избранные труды。 Moscow: Медицина； 1973. Russian. p. 4.

    19,Department of Health, Education, and Welfare. Protection on Human Subjects: Use of Psychosurgery in Practice and Research: Report and Recommendations for Public Comment. Part 3. Federal Register. 23 May 1977;42（99）：26317–26332.

    20,Macmillan, Malcolm. An odd kind of fame: Stories of Phineas Gage. MIT Press, 2002.

    21,en.**: Frontal lobe

    22,Swayze, Victor W. Frontal leukotomy and related psychosurgical procedures in the era before antipsychotics （1935-1954）： a historical overview. American Journal of Psychiatry 152.4 （1995）： 505-515.

    23,Clarke, Dave F., et al. Corpus callosotomy: a palliative therapeutic technique may help identify resectable epileptogenic foci. Seizure 16.6 （2007）： 545-553.

    24,Becker, A.L. （2009）。 Researchers to study pieces of unique brain. Hartford Courant25,US Department of Health and Human Services. “FDA approves implanted brain stimulator to control tremors.” Press Release P97–24 （August 4, 1997） （2006）。

    26,Foundation fighting blindness: Clinical Trial of Neural Stem Cell Treatment for Dry AMD Authorized by the FDA文章題圖：tumblr.com

    （原文標題：獲過諾獎的神經(jīng)科學(xué)“黑歷史”:前腦葉白質(zhì)切除術(shù)）