科羅拉多州斯諾馬斯——美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)主席Patrick T. O’Gara醫(yī)生在斯諾馬斯舉行的心血管年會(huì)上指出，指南建議在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后使用低劑量阿司匹林作為雙聯(lián)抗血小板治療的一部分，但各地在實(shí)施這一建議方面存在廣泛差異，這是質(zhì)量改善工作的主要目標(biāo)。

    美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)指南建議在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后使用阿司匹林81 mg/d和1種口服噻吩并吡啶藥物進(jìn)行維持治療。這一首選使用低劑量而非高劑量阿司匹林的IIa類/B級(jí)證據(jù)建議基于OASIS 7研究和其他隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果，這些試驗(yàn)表明低劑量和高劑量阿司匹林(300~325 mg/d)在減少PCI后缺血性并發(fā)癥方面的效果相同，但高劑量阿司匹林與出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

    然而在目前正在進(jìn)行的大型雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)研究中，在入組的超過(guò)23,000例美國(guó)患者中，僅28%在PCI后出院時(shí)使用低劑量阿司匹林；其余患者使用高劑量阿司匹林作為DAPT的一部分。相比之下，來(lái)自其他國(guó)家的90%的受試者使用低劑量阿司匹林進(jìn)行DAPT。

    DAPT研究的研究者發(fā)現(xiàn)，患者特征僅可解釋阿司匹林用藥總體差異中的1.6%，招募中心可解釋46%的不明原因差異。

    藥物洗脫支架植入PCI后DAPT的最佳療程尚不清楚?，F(xiàn)行指南提倡DAPT至少進(jìn)行12個(gè)月。大型DAPT研究旨在探討治療12個(gè)月以上是否更好。受試者接受12個(gè)月的阿司匹林+1種噻吩并吡啶類藥物治療，隨后隨機(jī)接受額外18個(gè)月的DAPT或阿司匹林+安慰劑治療。該研究涉及各種支架和植入適應(yīng)癥。研究結(jié)果預(yù)期可在今年晚些時(shí)候出爐。

    O’Gara醫(yī)生表示，與此同時(shí)，全球各地在實(shí)施12個(gè)月以上DAPT方面存在顯著差異。研究表明，在PCI后3年，40%~50%的北美患者仍接受DAPT，而歐洲和其他地方僅有10%的患者仍接受DAPT。

    ACC/AHA指南中相對(duì)較弱的IIb類/C級(jí)證據(jù)建議稱，在藥物洗脫支架植入者中可進(jìn)行持續(xù)12個(gè)月以上的DAPT。然而，O’Gara醫(yī)生促請(qǐng)其同事在DAPT研究結(jié)果出爐并可提供進(jìn)一步指導(dǎo)前，應(yīng)基于個(gè)體患者的具體情況來(lái)仔細(xì)權(quán)衡這一治療決定，因?yàn)镈APT的療程尚不明確，如果選擇持續(xù)治療超過(guò)12個(gè)月的話，需知道目前有越來(lái)越多的研究表明這么做并沒(méi)有益處，而且這么做可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

    O’Gara醫(yī)生引用了3項(xiàng)這方面的大型隨機(jī)試驗(yàn)，總共涉及超過(guò)6,100例患者。第1項(xiàng)的意大利PRODIGY 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，DAPT治療6個(gè)月組的2年全因死亡、MI或腦血管意外復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率與DAPT治療24個(gè)月組基本相同。第2項(xiàng)的韓國(guó)綜合REAL-LATE 和 ZEST-LATE試驗(yàn)顯示，DAPT治療12個(gè)月組的2年MI或心臟性死亡發(fā)生率與DAPT治療24個(gè)月組相似。第3項(xiàng)的EXCELLENT 試驗(yàn)顯示，DAPT治療12個(gè)月組的心臟性死亡、MI或靶血管血運(yùn)重建復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率并不低于DAPT治療6個(gè)月組。

    此外，對(duì)韓國(guó)試驗(yàn)進(jìn)行的二次分析顯示，DAPT治療超過(guò)12個(gè)月的患者的心肌梗死血栓形成(Thrombosis in Myocardial Infarction)大出血風(fēng)險(xiǎn)是DAPT治療不超過(guò)12個(gè)月的患者的2.96倍。并且PRODIGY研究者發(fā)現(xiàn)，DAPT治療24個(gè)月組患者的大出血風(fēng)險(xiǎn)是DAPT治療6個(gè)月組的2.7倍。

    OPTIMIZE試驗(yàn)進(jìn)一步增加了DAPT最佳療程間方面的不確定性。在該試驗(yàn)中，3,119例低風(fēng)險(xiǎn)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征或穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈疾病巴西患者接受佐他莫司洗脫支架植入術(shù)，并被隨機(jī)分入DAPT治療3個(gè)月組和DAPT治療12個(gè)月組。兩組的全因死亡、MI、卒中或大出血復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)差異。

    O’Gara醫(yī)生表示，有趣的是，在歐洲，佐他莫司洗脫支架被批準(zhǔn)用于3個(gè)月療程的DAPT。