卵圓孔是房間隔中部的裂隙，位于原發(fā)隔和繼發(fā)隔交界處，通常有原發(fā)隔覆蓋。胎兒時(shí)期卵圓孔作為一個(gè)生理通道使血液從右心房流入左心房，維持胎兒體內(nèi)血液循環(huán)。出生后由于肺循環(huán)的建立，左心房壓力增高，從而是卵圓孔永久關(guān)閉。但是近25％的成年人可能終生卵圓孔不閉合。臨床上，3歲以后卵圓孔仍未關(guān)閉，稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)。

    1、一般認(rèn)識(shí)的卵圓孔未閉及處理原則

    無心臟畸形的兒童在一些特殊的病理狀態(tài)下，如嚴(yán)重肺炎、胎糞吸入、酸中毒等時(shí)，肺動(dòng)脈壓力升高，也可出現(xiàn)卵圓孔的開放和卵圓孔部位的右向左分流，這些情況下常需治療原發(fā)病因，而不需關(guān)閉卵圓孔。但在一些特定類型的病理狀態(tài)或先心病矯治術(shù)后，若持續(xù)存在心房水平右向左分流，在權(quán)衡利弊后可能需要關(guān)閉卵圓孔或房間隔缺損。復(fù)雜先心病在Fontan手術(shù)或全腔肺動(dòng)脈連接術(shù)（TCPC）中行房內(nèi)板障或管道開窗術(shù)，可降低術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率，但術(shù)后遠(yuǎn)期部分病人可能因房水平右向左分流，出現(xiàn)血氧飽和度降低。對(duì)于這種病人進(jìn)行房間隔水平的封堵手術(shù)，可以使血氧飽和度恢復(fù)正常，改善病人低氧和缺氧狀態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)能力。

    對(duì)于肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣反流病人，若存在房間隔缺損或PFO，因右心室舒張末壓升高可能導(dǎo)致房水平右向左分流，病人氧飽和度降低。對(duì)此類病人需針對(duì)瓣膜功能進(jìn)行修復(fù)，但在一些特殊情況下，病人在瓣膜成形或置換前，可能需要對(duì)房間隔缺損或PFO進(jìn)行封堵，以改善病人缺氧狀態(tài)。

    在成人中，類癌綜合征病人常出現(xiàn)心臟瓣膜受累，尤其是三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉不全，即類癌心臟病，有報(bào)道這些病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，并證實(shí)為房水平的右向左分流所致，在卵圓孔封堵后病人癥狀明顯改善。Mansencal N報(bào)道類癌心臟病中PFO患病率（41％）高于正常人群，其中3例病人進(jìn)行PFO封堵術(shù)后癥狀明顯改善，包括活動(dòng)耐量（6MWT）以及動(dòng)脈氧飽和度都顯著提高。

    理論上來說，病人存在PFO時(shí)，房水平左向右分流量極少，對(duì)心功能影響極小。但在少見的特殊病例中，若房水平左向右分流引起嚴(yán)重影響，也需要及早關(guān)閉卵圓孔。Beitzke A報(bào)道1例主動(dòng)脈瓣狹窄病人在新生兒期行主動(dòng)脈瓣成形后，左心舒張功能減低所致的房水平持續(xù)左向右分流并引起肺血增多，導(dǎo)致難以脫離呼吸機(jī)，在成功行房間隔缺損封堵術(shù)后順利恢復(fù)。

    對(duì)于一些先心病不但不能關(guān)閉PFO，可能需要保留或擴(kuò)大PFO。如室間隔完整的大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、二尖瓣狹窄或閉鎖、室間隔完整的三尖瓣閉鎖和肺動(dòng)脈瓣閉鎖、完全性肺靜脈異位引流合并PFO的危重病例，在外科術(shù)前行卵圓孔擴(kuò)大術(shù)或房間隔造口術(shù)可緩解病人惡性循環(huán)的病理狀態(tài)，爭取時(shí)間獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。需要注意的是，PFO或小房間隔缺損不會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓，對(duì)于合并存在重度肺動(dòng)脈高壓的病人，考慮肺動(dòng)脈高壓為特發(fā)性或其他原因所致，此時(shí)保留PFO，可以緩解右心系統(tǒng)高壓，改善生存率，必要時(shí)需擴(kuò)大卵圓孔或行房間隔造口術(shù)。

    2、引起反常栓塞的卵圓孔非常規(guī)意義PFO

    一直以來都認(rèn)為PFO不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)意義的兩心房間的分流，無相關(guān)的臨床癥狀和體征，但隨著近年研究的發(fā)現(xiàn)PFO和不明原因缺血性腦卒中、偏頭痛等有較為密切的關(guān)系，逐漸引起人們的重視。研究認(rèn)為PFO可以作為來自靜脈循環(huán)“反常栓子”的直接通到導(dǎo)致腦梗死。但這個(gè)意義上的卵圓孔在生理意義上并非先心病意義的卵圓孔。

    2.1、不明原因腦卒中

    PDE可發(fā)生在任何器官，但由于主動(dòng)脈弓的特殊解剖及大腦較其它器官對(duì)缺血更敏感，臨床上大部分PDE都表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或不明原因腦卒中（cryptogenic stroke，CS）。缺血性腦卒中有 35％～40％的原因不明，已有大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)10％～40％的PFO與CS的發(fā)生密切相關(guān)。美國每年約3~10萬腦卒中是PFO所致，由此推算中國每年至少有15～50萬腦卒中患者是PFO引起。CS患者PFO發(fā)生率（39.2％）高于有明確病因的腦卒中者發(fā)生率（29.9％）。一系列研究中CS病例，發(fā)現(xiàn)年輕患者（＜55歲）中PFO發(fā)生率較高約為47～56％，而年齡大于55歲的患者中PFO的發(fā)生率為4～18％。年輕患者中PFO可能是PDE的一個(gè)主要原因。

    2.2、頑固性偏頭痛

    偏頭痛是一種以反復(fù)發(fā)作的單側(cè)搏動(dòng)性頭痛為特點(diǎn)的常見慢性疾病。目前認(rèn)為，PFO可作為通過化學(xué)觸發(fā)物質(zhì)與易感人群神經(jīng)受體相互作用的通道，這些化學(xué)物質(zhì)可使皮質(zhì)去極化，導(dǎo)致短暫神經(jīng)功能障礙，從而出現(xiàn)偏頭痛的臨床表現(xiàn)。一些觀察性研究顯示，部分PFO伴偏頭痛患者經(jīng)PFO封堵治療后，偏頭痛停止發(fā)作。

    2.3、神經(jīng)減壓病

    減壓病是由于人在深水中忽然上浮，環(huán)境壓力下降，溶于體內(nèi)的氣體來不及由肺排出而存留于血液和組織中，引起血管栓塞，大多數(shù)情況下，癥狀多樣，缺乏特異性。由于減壓設(shè)備性能逐步提高，其發(fā)病率逐年降低，但潛水員的年發(fā)病率仍達(dá)1‰。PFO人群患減壓病的風(fēng)險(xiǎn)為正常人群的5～13倍[5]。對(duì)合并PFO的減壓病患者而言，行經(jīng)皮PFO封堵術(shù)是否能從中獲益，尚缺乏指南依據(jù)，目前可供患者選擇的治療方法有3種：①停止?jié)撍顒?dòng)；②減少潛水時(shí)間和深度；③行PFO封堵術(shù)。

    2.4、斜臥呼吸-直立型低氧血癥

    平臥呼吸直立低氧綜合征(Platypnea-Orthodoexia syndrome) 是一種少見的臨床綜合征, 以從斜臥位到坐位或直立位時(shí)嚴(yán)重的呼吸困難和缺氧為特征，病人經(jīng)檢查心臟畸形只有PFO，且肺動(dòng)脈壓力正常，并有經(jīng)超聲及血流動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)的右向左分流，可能的機(jī)制包括主動(dòng)脈擴(kuò)張或房間隔過度偏移以及冗長的歐氏瓣，引起下腔靜脈血流優(yōu)先引流至卵圓孔處，病人行PFO封堵術(shù)可有效改善缺氧，為一線的治療措施。

    2.5、冠脈正常的心肌梗死

    據(jù)報(bào)道，冠脈正常的心肌梗死發(fā)生率為1％～7％。PFO可作為靜脈栓子到達(dá)冠狀動(dòng)脈的通道，此外，PFO亦可作為5-HT等血管活性物質(zhì)作用于冠脈的通道，從而產(chǎn)生冠脈血管痙攣。要證明以上假設(shè)尚有困難，選擇年輕的沒有動(dòng)脈粥樣硬化的心肌梗死患者進(jìn)行相關(guān)研究有可能取得突破性進(jìn)展。

    2.6、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

    據(jù)估計(jì)，美國5％的成年人受阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）影響，該病發(fā)病率高，與心血管系統(tǒng)疾病密切相關(guān)。成人OSA患者有PFO的幾率為69％，明顯高于普通人群。這些伴PFO的OSA患者與不伴PFO者相比，在一段時(shí)間的睡眠呼吸暫停后，動(dòng)脈氧飽和度顯著下降。據(jù)推測(cè)，其發(fā)生的基本機(jī)制包括通氣不足引起缺氧性肺血管收縮，從而導(dǎo)致右室充盈壓升高和加重PFO的右向左分流。

    2.7、其他

    包括有高原性肺水腫、腦白質(zhì)病變、原因不明的急性缺血性事件（急性腎栓塞，急性下肢動(dòng)脈栓塞）等等。

    3、認(rèn)識(shí)此卵圓孔非彼卵圓孔任重道遠(yuǎn)

    按1/4的發(fā)病率計(jì)算，世界范圍內(nèi)患PFO的人群數(shù)十億，即使其相關(guān)綜合征的發(fā)病率低，上千萬人群仍經(jīng)歷著不明原因腦卒中、偏頭痛、潛水病及各種動(dòng)脈栓塞的困擾，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量，并給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來巨大壓力。而有關(guān)PFO-反常栓塞的研究代表著醫(yī)學(xué)上一個(gè)全新的領(lǐng)域，它轉(zhuǎn)變了既往人們對(duì)PFO的認(rèn)識(shí)，若進(jìn)行進(jìn)一步的研究并取得突破，我認(rèn)為，這必將會(huì)成為醫(yī)學(xué)史上一座新的里程碑，創(chuàng)造出一個(gè)全新的學(xué)科。患有PFO的人群不會(huì)認(rèn)為該病“無關(guān)緊要”，對(duì)各種患有相關(guān)綜合征的人群進(jìn)行PFO的相關(guān)篩查，早期干預(yù)，必會(huì)提高個(gè)人生活質(zhì)量，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    結(jié)合目前觀察性研究和RCT結(jié)果，直到取得更多的RCT結(jié)果前，PFO封堵治療在大部分中心仍將繼續(xù)應(yīng)用，以降低其再次發(fā)生PFO相關(guān)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。我們期待著PFO更多的RCT結(jié)果，從而指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化的臨床實(shí)踐或制定結(jié)構(gòu)研究策略。我們相信，隨著大量臨床試驗(yàn)的研究，在不久的將來，必會(huì)探索出PFO合并PDE的最佳治療策略。

    對(duì)PFO系統(tǒng)和全面的認(rèn)識(shí)是篩查出PFO相關(guān)綜合征并對(duì)其進(jìn)行合理治療的保障。這需要臨床醫(yī)生對(duì)其解剖、組織病理學(xué)和檢測(cè)方法都有較深刻的理解，才能更好的對(duì)PFO患者作出進(jìn)一步的評(píng)估，對(duì)需要治療的PFO合并相關(guān)綜合征的患者選擇合適的治療方案，從而保證PFO封堵術(shù)安全有效、減少手術(shù)并發(fā)癥。