目前，腫瘤靶向藥物治療飛速發(fā)展，尋找最適患者人群及準確的分子病理學診斷結果成為個體化及靶向治療取得預期臨床效果的重要保障。雖然，我國醫(yī)療機構的病理科建設已經取得了長足進步，但仍存在有待提高之處。本期B2~B4版，邀請在分子病理學診斷方面具有成熟經驗的病理學科專家，為讀者解讀有關腫瘤個體化治療中，分子病理學檢測需要注意的關鍵問題。
 

    人表皮生長因子受體2（HER2）作為乳腺癌患者預后指標及曲妥珠單抗治療的靶點，其檢測重要性已經得到臨床醫(yī)生的廣泛重視。盡管HER2的檢測已有十余年歷史，但仍然還存在一些問題。HER2檢測準確性直接關系到臨床治療方案的制定，本文將首先介紹乳腺癌HER2檢測的現(xiàn)狀，再談談美國臨床腫瘤學會/美國病理學家學會（ASCO/CAP）2013年新發(fā)布的關于HER2檢測指南的變化，以期為更準確地進行HER2檢測及臨床治療提供幫助。

    ASCO/CAP在2007年發(fā)布HER2檢測指南后，我國也于2009年12月發(fā)布了新版指南，將HER2檢測分為運用免疫組織化學染色（IHC）檢測HER2蛋白表達水平和運用原位雜交檢測HER2基因擴增狀態(tài)兩部分。

    1、Her-2蛋白檢測

    一個準確的檢測結果不僅受檢測方法影響，同時受樣本處理、所用試劑和結果判讀三方面的影響，只有將這三方面同時做好，才能得到滿意的結果。

    標本處理

    穿刺或切除后的乳腺癌組織應在1小時內固定，組織較大時應每隔5~10mm切開，用紗布或濾紙將相鄰組織片分開，以確保固定液充分滲透和固定。固定液的量應為組織體積的10倍，固定時間以6~48小時為宜，此組織標本可以作為理想的免疫組織化學染色（IHC）、熒光原位雜交（FISH）和顯色原位雜交法（CISH）檢測和分析的對象，該過程的完成需要臨床醫(yī)生的積極配合。

    結果判讀標準

    目前一些大醫(yī)院使用全自動IHC儀器進行蛋白的檢測，只要初始做好內外部質控，重復性也較好。結果判讀的相應標準（按每張切片計算）如下：“0”為無著色；“l＋”為任何比例的浸潤癌細胞呈現(xiàn)微弱、不完整的細胞膜著色；“2＋”為＞10％的浸潤癌細胞呈現(xiàn)弱至中等強度、完整但不均勻的細胞膜棕黃著色或＜30％的浸潤癌細胞呈現(xiàn)強且完整的細胞膜棕褐著色；“3＋”為＞30％的浸潤癌細胞呈現(xiàn)強的、完整的細胞膜棕褐著色。

    Her-2蛋白表達3＋者可作為臨床醫(yī)生建議患者接受曲妥珠單抗等藥物治療的依據；2＋者須進一步應用FISH或CISH等方法行HER2基因擴增狀態(tài)檢測（但仍可能出現(xiàn)結果不能確定的情況），或重復IHC進一步檢測，也可選取不同組織塊重新檢測或送有質量保證的實驗室進行檢測。

    總體來說，現(xiàn)在Her-2蛋白的檢測相對較穩(wěn)定，結果的重復性也較好。

    ASCO/CAP2013指南中的新變化

    指南中對于蛋白檢測變化有兩點：①樣本固定時間從原來的6~48小時改為6~72小時，這樣對于周五得到的標本，用足量的固定液固定，到周一取材也可以；②將Her-2蛋白3＋的判讀標準從原來的“＞30％的浸潤癌細胞呈現(xiàn)強的、完整的細胞膜棕褐著色”調整到“＞10％的浸潤癌細胞呈現(xiàn)強的、完整的細胞膜棕褐著色”，這對于具有異質性的腫瘤樣本判讀很重要。

    2、HER2基因的擴增檢測

    FISH檢測

    HER2基因擴增檢測前對于樣本的處理要求大致也同IHC檢測，檢測使用的方法主要是FISH。

    FISH是常用的分子病理學技術，各單位方法可能稍有差別，目前進行HER2基因狀態(tài)檢測的探針絕大部分是同時含有HER2基因和該基因所在17號染色體著絲粒（CEP17）的混合探針。

    指南對HER2基因檢測的結果提出了總體要求：雜交后組織細胞中≥75％的細胞核呈現(xiàn)出雙色信號，視為檢測成功，且橘紅色、綠信號互為對照，癌與非癌細胞互為對照。

    FISH檢測的結果判讀

    根據HE染色結果確認浸潤性癌區(qū)域，再在FISH切片上尋找相同的組織細胞結構，觀察是否存在HER2表達異質性，再通過特異單通道濾光片觀察癌細胞核的FISH結果，并進行信號計數和比值計算。雜交信號計數應選擇細胞核大小一致、胞核邊界完整、熒光信號清晰的細胞，隨機計數至少20個癌細胞核中的雙色信號。

    判讀標準：①HER2/CEP17比值＜1.8提示無HER2基因擴增（圖1），HER2/CEP17的比值＞2.2提示擴增（圖2）；②若眾多信號連接成簇時可不計算，視為基因擴增（圖3）；③若比值位于1.8~2.2之間，須再計算20個細胞核中信號或更換分析人員重新計數，如果仍為臨界值，則應在FISH檢測報告中注明或重復行FISH或IHC檢測；④若HER2基因擴增在不同癌細胞中存在異質性時，應在另一癌區(qū)域再計算20個以上癌細胞核中的橘紅、綠色信號值，報告最大值并加以注釋；⑤探針中加入CEP17是為在檢測HER2基因同時檢測17號染色體數目，部分乳腺癌存在17號染色體非整倍性，即非正常的二倍體，而是單體或多體（圖4），這個內對照可將單***ER2基因擴增和多倍體引起的HER2基因擴增分開，但有些病例雖然HER2基因擴增較弱（拷貝數＜4），但CEP17為單倍體，也會使得HER2/CEP17的比值＞2.2，這需要對這一判讀標準進行修訂。

    ASCO/CAP2013指南中對于HER2基因檢測新的變化

    ASCO/CAP2013指南中新的判讀標準如下。

    HER2基因擴增單色探針檢測，每個細胞平均HER2基因拷貝數≥6，提示擴增；HER2/CEP17雙色探針檢測，HER2/CEP17比值≥2.0，且平均HER2基因拷貝數≥4或＜4均提示擴增；HER2/CEP17＜2.0、且平均HER2基因拷貝數≥6同樣也提示擴增。

    HER2基因擴增不確定若單色探針檢測，指平均HER2基因拷貝數≥4且＜6的病例；若雙色探針檢測，指HER2/CEP17比值＜2.0，且平均HER2基因拷貝數≥4且＜6的病例。

    HER2基因不擴增若單色探針檢測，指平均HER2基因拷貝數＜4的病例；若雙色探針檢測，指HER2/CEP17比值＜2.0，同時平均HER2基因拷貝數＜4的病例。

    3、HER2基因的擴增檢測

    指南新標準解析

    新標準是針對實際問題并結合臨床試驗結果而修訂的。

    FISH檢測過程中可出現(xiàn)17號染色體多體，HER-2/CEP17比值＜2.2，但HER2拷貝數＞6，對這部分患者的治療仍有一些爭議，新的ASCO/CAP指南提示這些病例為HER2基因擴增。在檢測過程中偶爾也可出現(xiàn)17號染色體單體，盡管HER2/CEP17比值＞2.2，但HER2拷貝數＜4，以往這部分患者在報告沒有明確結論，新指南則認為這些病例同為HER2基因擴增。還有部分病例出現(xiàn)異質性，盡管ASCO/CAP2009年發(fā)布了HER2異質性的定義（5%~50%腫瘤細胞HER-2/CEP17＞2.2），新指南中指出，如果一張切片中＞10%的腫瘤細胞出現(xiàn)與其他區(qū)域不同的HER2基因擴增，須分別計數并報告。

    盡管指南已有詳細說明，但計數過程中仍有細節(jié)的問題，例如CEP17綠色點有大有小，是否都要計數，這可能對明顯擴增或陰性的病例影響不大，但對HER2/CEP17比值不確定的病例就比較麻煩，須進一步積累經驗，達成共識。

    總之，HER2基因的分子檢測，目前在蛋白水平檢測相對成熟、穩(wěn)定，但HER2基因檢測還有一些問題需要進一步探討。很高興的是ASCO/CAP2013對相關問題作了詳細說明，為我們今后分子檢測工作的開展及臨床治療提供了理論依據。

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