接2013胃腸病學(xué)10大治療進展（上）

　　6、丙型肝炎的治療

　　丙型肝炎病毒（HCV）的治療因多種不同的治療反應(yīng)和患者耐受性而受到限制。隨著以蛋白酶抑制劑替拉瑞韋或波普瑞韋為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法的引入，反應(yīng)率顯著增加，但這些方案仍存在注射干擾素相關(guān)的患者耐受性問題。HCV治療的演變已經(jīng)迅速走向無干擾素治療。

　　該項開放標簽、隨機2期試驗評估了每日服用一個由sofosbuvir（一種核苷酸聚合酶抑制劑）和ledipasvir（HCV NS5A抑制劑）構(gòu)成的組合片劑，聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林治療對基因型1a或1b患者的效果。60例初治且無肝硬化的患者隨機接受sofosbuvir加ledipasvir單獨治療8周或12周，或接受利巴韋林治療8周。此外，40例曾接受以蛋白酶抑制劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法無反應(yīng)的患者（依據(jù)是否存在肝硬化進行分層）接受sofosbuvir加ledipasvir，伴或不伴利巴韋林治療12周。所有治療組的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率（SVR）在95%至100%之間，無論其接受治療8周或12周。

　　觀點

　　這一小型2期研究的結(jié)果令人印象深刻，為將來對HCV感染進行安全、有效且耐受性良好的短期治療做好了準備，HCV感染的治療模式將會迅速發(fā)生變化。

　　7、依據(jù)測壓分型結(jié)果治療賁門失弛緩癥

　　目前賁門失弛緩癥的治療通常由醫(yī)生或患者的偏好選擇內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)或外科手術(shù)。然而，越來越多的證據(jù)表明，賁門失弛緩癥的測壓亞型是治療成功的重要決定因素。

　　本文回顧性分析了歐洲一項隨機試驗入組的176例接受氣囊擴張（PD）或腹腔鏡下Heller肌切開術(shù)（LHM）治療的賁門失弛緩癥患者的壓力和臨床預(yù)后資料。依據(jù)芝加哥分類系統(tǒng)對賁門失馳緩進行測壓分型（I，II，或III）。

　　經(jīng)過2年的隨訪，賁門失弛緩癥I、II、III型的治療成功（定義為艾卡特評分<3）率分別為82%、96%和66%。對于I型賁門失弛緩癥，PD和LHM的成功率相似（81%和85%）；對于II型，PD比LHM成功率更高（100%比93%，P=0.03）；對于III型，LHM的成功率比PD高（86%比40%），但不具有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于本組患者數(shù)量較少導(dǎo)致的II型錯誤。此外，III型賁門失弛緩癥患者接受II型患者兩倍的介入治療（PD，LHM或肉毒桿菌毒素注射）。在回歸分析中，與II型相比，I型和III型為治療失敗的預(yù)測因素（危險比分別為4.0和6.8）。

　　觀點

　　這一研究為賁門失弛緩癥芝加哥分型是不同方式介入治療成功與否的重要預(yù)測因素提供了證據(jù)。III型賁門失弛緩癥患者PD和LHM治療的成功率相對低可能是由于擴大切開術(shù)。經(jīng)口內(nèi)鏡下擴大切開術(shù)可能對這些患者更有效，但扔需要進行進一步的研究。顯然還需要更長期的隨訪，但上述結(jié)果可幫助醫(yī)生避免隨意選擇賁門失弛緩癥的干預(yù)措施。

　　8、POEM治療賁門失弛緩癥

　　賁門失弛緩癥的治療方法有很大的不同，尚缺乏來自隨機對照研究的確切數(shù)據(jù)。POEM是一種微創(chuàng)內(nèi)鏡外科手術(shù)，在食管中段黏膜下注射，隨后在胃食管交界處（E**）375px以上做一黏膜切口。接下來創(chuàng)建一個黏膜下管道，達E**以下50px。然后進行內(nèi)鏡切開術(shù)，切斷周圍肌纖維，然后通過止血夾止血術(shù)封閉管道。

　　在這項單中心報道中，16例患者接受POEM治療，隨訪6個月。平均手術(shù)時間為117分鐘。無死亡事件，但3例出現(xiàn)明顯不良事件（圍手術(shù)期肺氣腫和吸入性肺炎）。

　　術(shù)后1天對照性研究證實，所有患者均無外漏，術(shù)后2天均可耐受進食。平均住院日為3天。在第6周，食管括約肌下壓力（平均下降13.9mmHg，P=0.005）和E**綜合松弛壓力（P=0.001）均明顯改善。第3個月和6個月吞咽困難和生活質(zhì)量評分均明顯改善。

　　觀點

　　據(jù)報道氣囊擴張治療賁門失弛緩癥的累及5年緩解率為50%-70%，LHM失敗率為10%-15%，30%患者出現(xiàn)胃食管返流。目前為止，POEM相關(guān)資料的結(jié)果令人印象深刻。顯然，該技術(shù)應(yīng)在具有先進治療技術(shù)經(jīng)驗的中心進行。因為POEM術(shù)切開15-425px，而LHM為6-200px，前者可能對芝加哥分型III型的嚴重賁門失弛緩癥患者更加有效。目前這些患者治療失敗主要是不能有效控制相關(guān)胸痛，較長的切開術(shù)可能更好控制癥狀，但還不足以作為首選治療，在特定患者中可做為一種很有前途的治療選擇。

　　9、艱難梭菌新指南

　　在治療院內(nèi)獲得性感染的過程中，艱難梭菌感染已經(jīng)成為一個新的挑戰(zhàn)。CDI診斷和治療的新進展包括引進新的檢測方法，如檢測糞便中的谷氨酸脫氫酶（GDH）和聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）檢測產(chǎn)生毒素的基因，新的藥物以及多個醫(yī)療協(xié)會指南介紹了對CDI嚴重程度定義以及治療藥物選擇的觀念的改變，而糞菌移植（FMT）療效的數(shù)據(jù)的迅速增加則預(yù)示著CDI多次復(fù)發(fā)患者的治療變革。

　　觀點

　　美國胃腸病學(xué)會（ACG）指南對目前艱難梭菌的診斷和治療進行了全面的審查。特別推薦包括：

　　·只有出現(xiàn)腹瀉的患者應(yīng)進行CDI檢測。

　　·初步檢測谷氨酸脫氫酶或CDI核酸擴增檢測，初步GDH檢測完成后除非高度懷疑CDI感染，無需重復(fù)檢測。

　　·腹瀉緩解的患者無需檢測證實CDI治愈。

　　·輕度至中度CDI感染的初始抗生素治療應(yīng)為甲硝唑500mg每日三次口服（無藥物過敏禁忌）。

　　·嚴重CDI感染的初始治療或甲硝唑治療5-7天后失敗者，應(yīng)給予萬古霉素125mg 每日4次口服。如為嚴重或復(fù)雜CDI，應(yīng)加用靜脈注射甲硝唑500mg，每日3次。

　　·重癥腸梗阻或復(fù)雜CDI患者，最好的抗生素方案是靜脈注射甲硝唑500mg每日3次，聯(lián)合口服萬古霉素500mg每日4次，萬古霉素500mg溶于500cc液體每日4次直腸給藥保留灌腸。

　　·如果臨床反應(yīng)良好，CDI第一次復(fù)發(fā)可選擇初始治療方案。

　　·CDI第2次復(fù)反映給予萬古霉素沖擊治療。

　　·如果第3次復(fù)發(fā)，或?qū)χ委煙o反應(yīng)嚴重CDI，應(yīng)考慮FMT。

　　·目前數(shù)據(jù)顯示，益生菌對CDI的治療或預(yù)防復(fù)發(fā)如果有效，但數(shù)具有限。

　　·衛(wèi)生間環(huán)境進行高水平消毒（可殺滅細菌芽孢或5000ppm含氯的清潔劑）；對于住院患者，推薦接觸物消毒。

　　·接觸預(yù)防措施應(yīng)至少持續(xù)到患者腹瀉癥狀緩解。

　　10、術(shù)后克羅恩病

　　克羅恩病患者20年內(nèi)再手術(shù)率達70%。如用內(nèi)鏡評估術(shù)后1年為30%-80%，其中許多患者沒有臨床癥狀，臨床復(fù)發(fā)常常滯后。鑒于較高的活動性疾病復(fù)發(fā)率，關(guān)鍵是防止復(fù)發(fā)，以避免隨后相關(guān)的復(fù)發(fā)性手術(shù)。

　　這項隨機臨床試驗評估了51例回腸結(jié)腸切除術(shù)后的克羅恩病患者，隨機分為阿達木單抗（160/80/40每2周一次）、硫唑嘌呤（2 mg/kg/d）或美沙拉嗪（3g/d）。2年后阿達木單抗的內(nèi)鏡復(fù)發(fā)率（6.3%）低于硫唑嘌呤（64.7%; OR = .036; 95% CI; 0.004-0.347）和美沙拉嗪（83.3%;OR = .013; 95% CI, 0.001-0.143）。阿達木單抗臨床復(fù)發(fā)（12.5%）也比硫唑嘌呤（64.7%;OR = 0.078; 95% CI, 0.013-0.464）和美沙拉嗪（50%; OR =0.143; 95% CI, 0.025-0.819）低。

　　觀點

　　這項研究強調(diào)克羅恩病術(shù)后高復(fù)發(fā)率。顯然，避免這一結(jié)果的關(guān)鍵是有效防止復(fù)發(fā)?？紤]到臨床癥狀的滯后性及更多進展性疾病，術(shù)后內(nèi)鏡評估的價值是明確的。一項評估英夫利昔單抗的大型長期的5年研究進展順利，術(shù)后使用生物制劑可改變術(shù)后復(fù)發(fā)性并發(fā)癥及需要反復(fù)手術(shù)的自然病程。對這些患者的術(shù)后治療顯然需要新認識，這篇文章是一個很好的開始。

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