臨床診斷：缺血性腦卒中

 

    討論:

 

    一、患者從發(fā)病至診斷評(píng)估完成已4 h，該患者應(yīng)首先采取何種治療？

 

    【方案1】 靜脈溶栓治療：對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)（IA）和3~4.5 h（IB）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療（IA）。——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。

 

    靜脈溶栓治療適應(yīng)癥：年齡18~80歲；發(fā)病4.5 h以內(nèi)（rtPA）或6 h內(nèi)（尿激酶）；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷的證據(jù)；已口服抗凝藥，且INR>1.5；血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7 mmol/L；收縮壓>180 mmHg，或舒張壓>100 mmHg；妊娠；不合作。

靜脈溶栓常用藥物選擇：rtPA是FDA批準(zhǔn)、國內(nèi)外指南一致推薦的靜脈溶栓首選藥物；發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者如不能應(yīng)用rtPA可考慮尿激酶；2007AHA/ASA指南不推薦靜脈鏈激酶治療卒中（IIIA）。

 

    【方案2】動(dòng)脈溶栓治療：動(dòng)脈內(nèi)溶栓可以用于入選患者，這些患者有大腦中動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中，病程<6 h，某些方面不適于靜脈rtPA治療（IB）。如果患者適于靜脈rtPA治療，動(dòng)脈溶栓一般不應(yīng)妨礙其進(jìn)行（IIIC）。——《2007AHA/ASA美國成人缺血性卒中早期治療指南》。

 

    動(dòng)脈溶栓治療的藥物選擇：尿激酶和rtPA是以專家共識(shí)與病例基本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的；r-proUK目前不能應(yīng)用于臨床，F(xiàn)DA未批準(zhǔn)該藥物的使用。

 

    【方案3】不溶栓，口服阿司匹林：不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300 mg/d（IA）——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。

 

    綜合考慮，決定先行降壓，然后靜脈rtPA治療：

可行性	不可行的原因
靜脈溶栓	發(fā)病至今4h，尚在治療時(shí)間窗內(nèi)，且獲益證據(jù)充分	國內(nèi)外指南推薦治療方法 血壓偏高
動(dòng)脈溶栓	在不能行靜脈溶栓的嚴(yán)重前循環(huán)閉塞患者可選擇	非常規(guī)治療 在不能實(shí)施靜脈溶栓的條件下可酌情選用 臨床證據(jù)少，有效性及安全性有待進(jìn)一步證實(shí)
不溶栓，口服阿司匹林	大量臨床研究證明獲益充分 得到了國內(nèi)外指南一致推薦 對(duì)于不能進(jìn)行溶栓的患者的首選藥物治療

 

 

    二、采用靜脈溶栓治療，血壓需降至多少？

    血壓升高的腦卒中患者的死亡/卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是血壓正?；颊叩?.7~1.2倍，合理降壓符合腦血管病的病理生理需要，但腦卒中急性期過度(>20%)降壓反而預(yù)后不佳，腦卒中急性期降壓治療較安慰劑治療近期主要終點(diǎn)無差異，急性期降壓治療遠(yuǎn)期死亡率翻倍。一些關(guān)于急性期降壓治療的研究結(jié)果褒貶不一，因此，神經(jīng)科急癥降壓仍存爭議。

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