口腔科治療知情同意書(shū).doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 05:38:15

口腔科治療知情同意書(shū).doc 口腔科治療知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 口腔科治療知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 治療。 治療目的及預(yù)期效果： 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如_____________________； 2) 側(cè)壁穿孔； 3) 損傷牙齒； 4) 各種感染（細(xì)菌、真菌、病毒等）； 5) 嚴(yán)重心律失常； 6) 上頜竇穿孔； 7) 腫痛加重； 8) 機(jī)械折斷； 9) 穿髓； 10) 牙髓炎； 11) 誘發(fā)全身并發(fā)癥； 12) 牙齒顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近； 13) 涎腺導(dǎo)管損傷； 14) 干槽癥； 15) 異物不適感； 16) 牙齦炎； 17) 牙齒齲壞； 18) 牙體脆性變大，容易折斷； 19) 面部疤痕或畸形； 20) 本例手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)是（書(shū)寫(xiě)編號(hào)）： 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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