抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書(shū).doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 09:36:29

抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書(shū).doc 抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 該患兒患有 ，擬進(jìn)行抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療。 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下進(jìn)行抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)患兒治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與患兒的醫(yī)生討論。 1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解在治療過(guò)程中，可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： （1） 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心跳加速、嘔吐、呼吸困難、過(guò)敏性休克等全身性反應(yīng)； （2） 輸液處局部疼痛及末梢血栓性靜脈炎的局部反應(yīng)； （3） 血清病（發(fā)熱、瘙癢、皮疹伴有關(guān)節(jié)痛，腎臟損傷等）； （4） 白細(xì)胞、血小板下降，導(dǎo)致嚴(yán)重的出血和感染，危及生命； （5） 因免疫過(guò)度抑制發(fā)生罕見(jiàn)惡性病（特別是淋巴細(xì)胞增生癥）； （6） 該藥物價(jià)格昂貴，使用后可能無(wú)效，晚期也可能出現(xiàn)夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、急性髓性白血病等克隆性疾??； （7） 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如______________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)患兒個(gè)人的病情，可能出現(xiàn)已下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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