經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 04:30:30

經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書.doc 經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患 需要在 麻醉下進(jìn)行經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)。 為方便治療，需要為患者進(jìn)行PICC術(shù)。 1、 減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦； 2、 避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥； 3、 中心靜脈導(dǎo)管實(shí)施化療和干細(xì)胞輸注安全規(guī)程有效，保護(hù)外周靜脈。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我PICC術(shù)及留置導(dǎo)管可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)存在以下并發(fā)癥風(fēng)險和局限性： 1) 少數(shù)病人因個體差異，血管變異，可能出現(xiàn)穿刺及置管失敗，需再次穿刺； 2) 少數(shù)病人可發(fā)生導(dǎo)管異位、脫落、脫出、斷裂、堵塞、血管栓塞，個別病人不能耐受置入的導(dǎo)管而治療途中拔管等情況發(fā)生； 3) 少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血管損傷、感染甚至潰瘍； 4) 少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導(dǎo)致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷；如：氣胸等； 5) 穿刺部位局部血腫，皮下氣腫； 6) 液體滲出，局部組織發(fā)生壞死； 7) 根據(jù)北京市公費(fèi)醫(yī)療大病統(tǒng)籌辦公室和醫(yī)保中心的有關(guān)規(guī)定，此項(xiàng)費(fèi)用屬自費(fèi)范疇； 8) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特 別注意的其他事項(xiàng)，如：___________________________________________________ _________________________________________________________________。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

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