結(jié)膜手術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 07:49:45

結(jié)膜手術(shù)知情同意書.doc 結(jié)膜手術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 結(jié)膜手術(shù)知情同意書 患兒姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的 眼患有結(jié)膜疾病， 需要在□ 表面麻醉 □ 球后/球周阻滯 □ 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛 □ 全麻下進(jìn)行： □ 結(jié)膜腫物切除 □ 羊膜移植/覆蓋 □ 結(jié)膜松弛矯正 □ 胬肉切除 □ 結(jié)膜瓣覆蓋 □ 部分結(jié)膜切除 □ 結(jié)膜裂傷縫合 □ 瞼球粘連分離 □ 結(jié)膜病變冷凝 □ 其它 結(jié)膜是“眼皮”最內(nèi)層及“白眼珠”的最外層結(jié)構(gòu)，眼外傷（特別是化學(xué)燒傷）、腫瘤、松弛、變性是常見的結(jié)膜疾病，這些疾病藥物治療的效果通常較差，手術(shù)是最重要的治療手段之一。手術(shù)的主要目的是： □ 清除病灶 □ 改善視力 □ 改善外觀 □ 恢復(fù)眼球結(jié)構(gòu)的完整性 □ 切除腫物 □ 控制感染 □ 為進(jìn)一步治療提供基礎(chǔ) 具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策 以下是此次結(jié)膜手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。 1. 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。（詳見麻醉知情同意書） 2. 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對策： 1) 可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導(dǎo)致球后出血、視力下降甚至喪失，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；手術(shù)可能因此終止或改期------搶救； 2) 術(shù)中因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心臟病、糖尿病等惡化，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明------搶救； 3) 術(shù)中角膜穿破------更改術(shù)式； 4) 術(shù)后發(fā)生層間積液； 5) 術(shù)后原發(fā)病復(fù)發(fā)，（或感染）不能控制------藥物治療或再手術(shù)； 6) 術(shù)后瞼球粘連復(fù)發(fā)，假性胬肉發(fā)生------再手術(shù)； 7) 術(shù)后縫線脫落、傷口愈合不良、傷口裂開------再手術(shù)； 8) 術(shù)后感染------藥物治療或再手術(shù)； 9) 術(shù)后移植物發(fā)生排斥或融解，術(shù)后視力不確定甚至較術(shù)前降低------藥物治療或再手術(shù)； 10) 需多次手術(shù) 11) 影響外觀 4. 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

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